案情简要

产妇以“停经9+月、不规则痛2小时”之主诉于2016年3月16日入住医方产科。查体:体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。宫高35cm，腹围100cm，胎方位LOA，先露头，半定，胎心率140次/分，有不明显宫缩，骨盆外测量23-26-19-9cm，肛诊:宫颈管消退80％，宫口可容一指，先露:头，S-2，未破膜，血红蛋白95g/L，B超示:单胎头位，双顶径99mm，胎盘Ⅱ级，羊水指数110mm，脐绕颈。入院诊断:1、孕4产40＋3周孕LOA待产；2、妊娠贫血（轻度）；3、脐带异常（脐绕颈）。3月17日上午查房:胎动好，胎心148次/分，无产兆，胎儿检测无异常。3月18日复查B超示:羊水偏少。建议静滴缩宫素，10时给予0.5％缩宫素静滴，并行OCT，19时缩宫素滴完，20时50分查房胎心120次/分，有不规律宫缩，给予吸氧、静滴平衡盐，复查胎心监护呈反应型，嘱自数胎动。3月19日0时胎心136次/分，有不规律宫缩，4时护理部查房未闻及胎心，无明显宫缩，复查B超:胎死宫内。给予静滴缩宫素引产，当日23时10分自然分娩一女死婴，外观无畸形，羊水Ⅲ度污染，无脐绕颈，脐带有一真结、较紧，死婴体重3650g，胎盘胎膜自然剥离，胎盘完整，胎膜少许残留。胎盘病检:局部脐动脉壁内出血；胎盘大部分瘀血部分缺血，局灶胎盘老化及钙化灶形成。产妇于2016年3月25日出院，出院诊断:1、孕4产240+6周孕LOA产后；2、胎死宫内；3、脐带异常（真结）；4、羊水过少；5、妊娠贫血（轻度）；6、宫腔残留

争议要点

患方认为

医方在产妇待产期间处理措施不当，如使用宫缩素、5个小时无医护人员对产妇和胎儿进行检查等，造成胎儿死亡，构成医疗事故。

医方认为

在产妇住院分娩期间，医院处置完全遵守医疗常规和操作规范，胎死宫内的原因与脐带真结胎盘因素有关，不构成医疗事故。

分析意见 

根据医患双方提供的鉴定资料、陈述及专家对双方的质询，医疗事故律师分析如下:

医方存在的医疗过失。

1、孕妇足月好、先兆临产入院，入院后未进行胎心监护、B超辅助检查，对孕妇产科的基本信息乏了解，直接影响分娩方式的选择及处理，违反产科医疗常规。

2、病历中提供的三张胎心监护，信息缺乏可靠性，包括孕周、孕产次、预产期床号等均不一致。

3、“脐带真结”的诊断缺乏病理依据及现场照片支持。

4、18日B超提示:羊水指数51mm，在羊水接近过少的情况下，OCT试验失败后，未及时破膜以观察羊水性状，决定分娩方式。

鉴定结论

综上分析，孕妇引产后无产伤。医方的医疗过失与胎死宫内之间存在因果关系，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属四级医疗事故，医方承担主要责任。

案件要点

脐带真结是脐带异常中较为少见的一类，其发生率约1.1％，是由于胎儿运动时穿过脐带一圈形成。真结较松时尚未阻断血流，对胎儿可无影响，故诊断困难，不易被发现，当真结拉紧后可导致脐带血流完全关闭使胎死宫内，胎儿死亡率极高。脐带打结缺乏典型的临床特征，故产前超声检出率低。

对娠足月单纯性羊水过少孕妇，尤其是羊水指数≤5cm者，应加强产前监测，适时增加胎心监护次数，以便了解胎儿宫内情况，及时发现胎儿窘迫，适时终止妊娠，能够有效改善围产儿预后。当确诊为羊水过少时，临床宜及早行人工破膜，破膜后观察羊水量，虽少但很清亮产程又进展顺利，估计短期内可以分娩者，阴道分娩多可成功。若破膜后短期内不能阴道分娩,并在产程中出现胎儿监护指标异常或破膜后羊水Ⅲ度污染者应剖宫产结束分娩为宜。

孕产妇入院待产后,应通过查体、化验检查、胎心监护和B 超检查等充分了解、评估孕妇一般情况及胎儿宫内情况,从而选择适当的分娩方式和临床处理，切忌忽视入院评估、盲目处理。临床病历书写和记录必须真实可靠。