医疗事故纠纷案例

　　8月21日凌晨，某县人民医院妇产科婴儿室护士李某值大夜班，负责护理24名新生儿。6时20分，李某发现自己的表停了，便去产科检查室找助产士徐某对表，并斜躺在产妇检查床上与徐某闲谈。6时40分，病房护士朱某来到产房时，发现婴儿室外水池上有老鼠活动，便告诉李某。李某马上回到婴室巡视一遍，没有发现老鼠的踪迹，便又去产科与徐某闲谈。7时5分，徐某到婴儿室找钢笔，先后发现117床、103床和113床4名男女婴儿的头部、面部均有血迹和老鼠齿痕，便急忙跑到产房门口叫李某。当时正在工作的李某不知徐叫她是什么事，待她将13名婴儿全部收回婴儿室后，即与徐某一起给被咬伤的4名婴儿清理伤口、止血。7时35分，医生何某来至婴儿室查房发现后，当即给4名婴儿诊治，并向李某交待说：“保护好伤口，压迫止血，看好婴儿”。7时40分，李某到配乳室刷洗奶瓶，填写交班日记。7时55分，妇产科主任胡某、医生何某来婴儿室查看婴儿时，何某又发现128床婴儿被咬伤，伤情严重。胡某随即叫何某去院部报告，院领导立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿进行抢救。

　　根据现场情况分析，5名婴儿被咬伤，正是发生在李某两次离开婴儿室的时间内。其中128床男婴右上腭至鼻窝处几乎咬穿，上下牙床被咬烂，舌唇多处被咬伤，因流血过多，经抢救无效，于当天22时死亡。此外还有一男一女两名婴儿先后 于10天内死亡。

　　据调查：该医院因老鼠肆虐酿成事故已不是一次，但该院领导对此没有引起足够重视，也未采取有效的防范措施。妇产科婴儿室内早有老鼠活动，并有吃胎盘的情况，该科虽采取了药鼠措施，但没有奏效。8月26日，有一位受伤婴儿的祖母来探视时，亲眼看见从窗户跳进一只大老鼠，将其打死后一量，头尾竟有37厘米长。

　　处理结果：检察机关经过立案侦查，认为值班护士李某的行为己触犯了刑律，构成了玩忽职守罪，遂向人民法院起诉。同时，县里有关部门经过调查后，也将该院有关领导人员分别给予行政处分。

　　【医学法学评析】

　　第一，3名婴儿的死亡和李某的擅自离岗并无直接因果关。从李某三次离开婴儿室的时间上看，每次都没超过20分钟：第一次是6：20～6：40;第二次是6：45～7：05;第三次是7：40～7：55(第二次的6：45是笔者推算出来的，因为从徐某6：40发现婴儿室外水池上有老鼠活动后告诉了李某，李某又到婴儿室巡视一遍之后才回到产妇检查室，这之间少说也要经历5分钟，所以笔者推算出6：45)，在短短的20分钟里，老鼠就可以乘机窜入婴儿室，并一次就咬伤了4名婴儿(因李某6：40巡视时并未发现异常，故此推断，4名婴儿系6：45～7：05这段时间里被咬伤)。而且，更为严重的是，在7：40医护人员已开始纷纷上班，医院声响已相当大的时候，老鼠又在李某填写交班日记的15分钟内，再次咬伤了一名婴儿，足见该院的老鼠已猖撅到了何等程度!鼠害如此严重，值班护士即使尽职尽责也难以绝对避免婴儿被咬伤的事件。因为给婴儿配奶、刷洗奶瓶、上厕所等等均要离开婴儿室，其中每一项的时间都可能超过15分钟，老鼠完全可能趁此机会钻进婴儿室咬伤婴儿。鼠害不除，婴儿的安全就没有保障。所以说，鼠害严重才是婴儿被咬伤以至死亡的直接原因。

　　第二，李某的所作所为不构成情节恶劣。一般来说，医务人员因工作上的失误被追究刑事责任的，都要具有“情节恶劣”这一特殊条件。而本案的李某显然并不具有恶劣的情节。首先，李某听说婴儿室外有老鼠活动，就急忙去婴儿室巡视，没有丝毫的懈怠表现;当徐某叫她但没说清何事时，李某没有放下手里的工作就走，而是坚持将13名婴儿全部收回了婴儿室。足见其对工作还是比较负责的。另外，李某对婴儿室的巡视还是比较频繁的。笔者不知该医院规定夜班护士要隔多长时间巡视一次病房，但据笔者所知，20分钟内就巡视一次的医院是不多的。有些医院的夜班护士几乎一夜都不巡视病房。多数也只是一两个小时才巡视一次。所以，像李某这样20分钟就巡视一次病房的，无论如何也算不上对工作极端不负责任，构不成“情节恶劣”。

　　由于以上两个原因，笔者认为不应对李某追究刑事责任。倘若因为后果严重，不追究某个人的刑事责任不足以平民愤的话，也应该追究院里有关领导的刑事责任。因为鼠害严重是造成几名婴儿受伤及死亡的直接原因，而老鼠横行医院显然是因为医院有关领导对灭鼠工作重视不够，尤其是在该院已不止一次发生老鼠肆虐并酿成事故的情况下，该院领导依然没有对鼠害引起足够重视，没有立即采取有效措施灭鼠，显然是对工作极端不负责任的表现。另外，倘若一时灭鼠有困难，领导也应该加强夜间值班力量，对婴儿室这类老鼠经常出没的科室，安排两个人值夜班，以保证婴儿一直有人守护，防止老鼠在护士不得不离开婴儿室时乘机钻入室内，咬伤婴儿，从而确保婴儿的安全。可遗憾的是，该院领导既没有积极灭鼠，又没有对婴儿室夜间配双人值班，所以，该院领导理应对此案承担主要责任。

　　医疗事故纠纷案例及分析

　　案情

　　×××，现年十七岁，今年×月十四日因患外感和支气管哮喘病住×卫生院治疗。当天晚上，由拉窗帘落下尘土引起哮喘发作，值班张医师给皮下注射肾上腺素0.5毫克，口服氨茶硷1片，必嗽平2片，舒喘灵1片，很快缓解，哮喘停止，安然入睡。十五日，十六日两天正常，没有打针吃药，中午还外出出买东西。

　　十六日晨因病房打扫卫生，又引起哮喘，张医师又给皮下注射肾上腺上素0.5毫升，又给氟美松10毫克，口服氨茶硷等药物后缓解，哮喘停止发作。当日中午自己回家吃饭，十八、十九两天正常，还曾骑自行车去洗澡。

　　二十日上午自述“有点憋气”，我去值班室找到值班大夫李××，其未作任何检查，给注射了肾上腺素0.5毫克～1.0毫克。过一会儿，李医师问我女儿“还憋气吗?”我女儿回答：“不憋气了。”稍后我女儿又闹心慌，当时我摸脉搏跳动是每分钟136次，我立即要求李大夫给打解救药，要求打激素(根据以往在其它医院治疗的经验)。可是背曾两次找李医师，均不予理睬，约在七时二十五分李大夫叫护士又打肾上腺素。这一下我可急了，立即阻止不让他们打。我和李大夫吵起来了。李大夫说：“我是大夫，还是你是大夫?”我说：“相隔时间太近了，还不到十分钟就打第二针肾上腺素，这和一起打有什么区别?”当时我女儿也不让打针，李医师说：“住我们医院，就要我们负责，你们要服从治疗!”这时护士问：“打不打?”李医师说：“打!”又是0.5毫克。我发疯似地喊：“这针可是你让打的，出了一切后果由你负责。”李医师：“由我负责”。

　　但是惧怕使我联想起前四年孩子在家里发病的时候，打了两次腺素差点丧命，由于发现得早，及时给打了氟美松10毫克才缓解，急送医院抢救才脱险。所以，我这次强烈要求大夫给我女儿打氟美松。李大夫说：“医院没有此药”，我追问：“平时门诊还有，为什么今天就没有了?”为了救我的女儿，我跑步回家 (来回只需址分钟的路程)，取回六支氟美松，交给了李医师。我放下药转身去病房一看，坏了，孩子的脸都青了，我大喊：“不好了!”这时李大夫才过来，我请求给打激素，可李大夫为了维护他个人的“医道尊严”，拿来的氟美松也不给打。也不量血压，不测心率，不做心电图，却一意孤行，再次打了紧上腺素0.5毫克，又在不到五分钟的时间里再次注射肾上腺素1.0毫克。当时我女儿还能讲话，她说：“打吧，打死我饶不了你!”这第四针肾上腺素打进去不一会儿，孩就突然向后一躺，两眼一翻，两腿一伸，手和脚全青了。我抱着一线的希望，苦苦怏求李大夫给抢救，李医师最后才说：“打5毫克氟美松”，其它医务人员把我叫出病房，他们又给孩子打了强行针，进行人工呼吸，可是已经晚了，孩子已经死了。八时左右叫来一辆护车，送市级医院抢救仍未能抢救过来。

　　我女儿死亡的过程，都是我亲眼所见。

　　事故发生以后该卫生院不顾事实真相，不追查被告人的责任，不上报，反而走后门，拉关系，千方百计推卸责任。

　　我要求人民法院重事实，重调查研究，为我女儿伸张正义，我为女儿伸冤，对该卫生院李医师草菅人命的犯罪行为给予严肃处理，并赔偿我由此而造成的经济损失。

　　被答辩人之女因低烧，咳喘于已十余年，此次住院有咳喘较重伴阵发性胸闷、气喘、呼吸困难，严重时伴有呕吐、烦燥不安、不能平卧等临表现。这些表现均来自患者的主诉及家属的介绍，且病历均有记载，绝非如被答辩人所言“身体一直很好”，“此次只是患有轻型外感”。

　　起诉书称患者死亡与使用肾上腺素有关，这是违背科学的。根据《中华人民共和国药典》(1977年版)规定肾上腺素用于过敏性休克、支气管哮喘等病，常用量皮下注射一次0.5～1.0毫克，《内科手册》(上海第二医学院编)记载，支气管哮喘用肾上腺素治疗每次0.3～0.5～毫克皮下注射，必要时 10-15分钟重复一次等。多年的临床经验及医学理论都认为肾上腺素是治疗支所管哮喘的有效药物，对本患者使用肾上腺素治疗是对症的。×市医疗事故鉴定委员会对此医疗纠纷进行鉴定时，也肯定了对该患者使用肾上腺素是正确的。尸体解剖证明患者死亡的原因是哮喘持续状态导致的纵膈气肿，这是由于病情发展的结果。而使用肾上腺素无论如何也无法导致患者的纵膈气肿。因此，本答辩人正当的医疗行为对患者之死亡应负责任的要求是没有根据的。

　　另外，起诉书把几次使用肾上腺素的时间，由原来的正常时间之隔，谎称间隔时间很短，这是捏和造事实。用药的时间均有据可查，有医疗记录为证。

　　综上所述，有保护本答辨人的合法权益，正常履行医生的职责，请人民法院依法判决如答辨之目。

　　×市医疗事故鉴定委员会受××区卫性局的委托，于×年×月×日，×月×日分两次在市卫生局召开关于×××死亡医疗问题鉴定会，参加会议的除鉴定委员会成员外，还邀请××法院，××区卫生局，××单位，×卫生院的有关负责同志列席了会议。

　　会上经治医师及有关护理人员介绍了患者治疗的经过及注射有关药物的时间和剂量，死者家属申诉了意见。与会成员详细审阅了住院病历、尸检报告、医嘱本等，进行了认真地讨论。

　　1.病历摘要

　　患者×××，女，17岁，因咳喘低烧一周于×年×月14日住×卫生院进行治疗，从病史上追溯患者哮喘已十余年，与季节有关，经常服用激素、抗生素等物。于一周来咳喘发作，以早晚为重，阵发性胸闷，呼吸困难，严重时伴呕吐，并有烦燥不安，头疼出冷汗，不能平卧等症状，体温波动在37.5℃左右，每次发作数小时，用药后可缓解。以往经常用氟美松、氨素碱、舒喘灵、肾上腺素、气雾止喘剂。入院时检查：体温37.2℃脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/60毫米汞柱，神志清醒、自动体位、呼吸平稳、气管居中、胸廊对称、桶状胸、肋间隙无明显增宽，肺叩诊呈过清音双肺布满哮鸣音及少许湿性罗音，心界不大、律齐、心率80/分钟，肺动脉瓣第二音高乾、各瓣膜未闻病理性杂音，腹软、无触压疼，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血红蛋白13.5克，白血球5000/立方毫米，中性占81%;淋巴细胞占18%;尿蛋白(±)，白细胞1～2;胸部x片示双肺纹理增多，透明度增强，心左缘肺动脉段明是饱满。

　　心电图：窦性心动地速、tavp低平。入院时诊断：支气管哮喘，阻塞性肺气肿、肺功能ⅱ通讯。

　　入院后病情稳定，给以常规控制感染，解痉平喘去痰药物(当时病人晚上去家看电视，晨起给家里买早点)。入院后当晚急性哮喘发作一次，经皮下注射肾上腺素0.5毫克后缓解，入院后第四天晨八时(17)，哮喘再次发作，给肾上腺素0.5毫克后症状又行缓解，11时20分又喘，烦燥不安，唇、甲紫绀，心率98次/分钟，给吸氧气，静脉注射氨茶硷0.25毫克，一小时后症状明显好转，咳喘基本消失。隔日(19日)哮喘再次发作，先后两次给肾上腺素的症状缓解。入院后第七天(20日)晨5时02分又再次哮喘发作，再次注射肾上腺素0.5毫克，6时20分症状加剧，再次注谢肾上腺素0.5毫克，吸氧。用药后症状一度缓解之后，又出现憋气、喘息、呼吸困难、烦燥、端坐位、不能平卧、唇、甲明显发钳，双肺布满哮鸣音，心率110次/分钟，再给肾上腺素0.5毫克，十分钟后症状骤然加剧，病情危重，血压70/?毫米汞柱，随即听不到血压，即给肾上腺素1.0毫克，氟美松10毫克，无效死亡。又急转×市级医院抢救无效。

　　2.分析意见：

　　①根据病呖启示，患者自幼患哮喘性支气管炎，反复发作，经治好转。此次因哮喘加重，低烧一周入院后曾几次发生喘息经治缓解。×月20日早再次发作，经治无效死亡。死后经尸检证实主要病理改变系喘息性支气管炎、阻塞性及间质性肺气肿、肺原性心脏病、纵膈气肿。直接死亡原因是哮喘持续状态，导致纵膈气肺。

　　②患者为哮喘持续状态，使用肾上腺素是可以的，此药物可以解除支气管痉挛而达治疗目的，因其有兴奋心脏的作用，当用量过大可引起血压骤升，心律失常，严重者可以发展为室颤。此例在该药物使用上中剂量偏大，但患者血压既无急剧升高又无室颤的临床表现，故该药不是导致患者死亡的直接原因。

　　③有关医生为患者抢救治疗时所采取的措施不够全面，治疗经验足，服务态度不够好，未能认真听取家必的意见并做好解释工作，卫生院管理制度上不够健全，病历记录不完善，这些都待有改进。

　　3.结论意见：

　　鉴于患者死亡原因是疾病发展的结果，并非医疗上存在不足所致，故该例构不成医疗事故。

　　该鉴定意见书由委托鉴定单位转发有关单位及个人，并做好接待和解释工作。

　　临床诊断：支气管哮喘，阻塞性肺气肿，肺动能ⅱ级，喘息性支气管炎伴有继发感染。

　　气道阻塞及阻塞性间质性肺气肿形成，纵隔气肿，颈、肩部，面部皮下气肿，两肺见有出血灶。

　　心脏扩大，肺动脉圆椎增宽，左、右心肌萎缩，右心室脂肪浸润，心肌内脂褐素沉着，为肺原性心脏病。

　　肝脏肿、高度淤血及肝细胞变性，胃肠粘膜淤血、水肿，阑尾慢性炎症，其形态细长，脾脏小结萎缩及高度淤血。

　　肾脏混浊肿胀、淤血、间质水肿。

　　肾上腺皮质变薄及类脂质含量减少。

　　胰腺萎缩、化灶出现。

　　以上各脏器血管内红血球具有胶融现象。

　　死者的口唇、甲床、粘膜明显紫绀，呈严重缺氧，前臂及两下肢可见散在皮下出血点，左肘部可见注射针孔周围皮下血肿形成。

　　死亡讨论：

　　被检者生前因患支气管哮喘、心功能不全，并发感染而病情加得。因肺气肿，尤以间质性肺的肿导致纵膈气肿，皮下气肿造成严重呼吸障碍。因生前心功能较差，故使患者在缺氧状态下导致死亡，缺氧呈慢性经过及加剧，故又有dic发生可能，这是促使其死亡的重要因素。

　　解剖中发现死者本身的免疫功能及应激反应均呈现低下之形态学表现。

　　处理

　　×市×区人民法院经过详细调查了解和充分的准备工作后，两次开庭公开审理此案，经过法庭调查，双方当事人进行辩论等一系列程序后，人民法院依法组成合议庭，书面判决如下：

　　查明：原告之女从7岁起患有哮喘性支气管炎，曾住院治疗过。本次住院因阻塞性肺气肿，肺功能ⅱ级住院，住院其间×月20日即住院后的第七天患者病情再次发作，经急救无效死亡。又急转×市级医院急诊室抢救仍无效。

　　经尸体解剖检查和×卫生委托的×市医疗事故鉴定委员鉴定，认为患者死亡的直接原因是哮喘持续状态导致的纵隔气肿所致。

　　根据市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和《中华人民共和国药典》所规定的使用剂量标准，经本院审判委员讨论，同意市医院事故鉴定委员会的鉴定意见，患者××系死于疾病，不是使用肾上腺素剂量过大所致，不属于医疗事故。为此判如下：

　　一、驳回原告诉。

　　二、诉讼受理费由原告负担。

　　医疗纠纷处理程序

　　医疗纠纷处理程序之调解

　　首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调节方式如下：

　　1.医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。

　　2.调解：医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。

　　3.第三方调解。

　　医疗纠纷处理程序之司法鉴定

　　如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。

　　医疗纠纷处理程序之法律诉讼

　　司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。