【案情简介】
李晓娥、李旭光与朝阳医院医疗损害赔偿纠纷案：（参见裴晓兰《“肖志军拒绝手术致孕妇死亡案”终审宣判 法院驳回李丽云家属上诉》，《京华时报》2010年4月29日，第A14版。本案法理解析由李学成撰写。）
原告李晓娥、李旭光诉称其女儿李丽云因感冒、畏寒、咳嗽等病症，于2007年11月21日在肖志军陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院(以下简称朝阳医院)京西院区呼吸内科门诊就诊。院方在没有采取任何诊断手段和急救措施情况下，将李丽云转到妇产科住院，并对她进行剖宫产手术前准备工作，后因肖志军拒绝在手术同意书上签字，手术未能进行。而朝阳医院没有对李丽云采取有效的救助措施，最终造成“一尸两命”的惨剧。对此，朝阳医院具有不可推卸的责任。2008年1月，李晓娥、李旭光以朝阳医院和肖志军为被告，在北京市朝阳区人民法院提起诉讼。
朝阳医院答辩称，李丽云在肖志军的陪同下到该院京西院区呼吸内科门诊就诊。经过检查发现，李丽云病情危重，医院妇产科、ICU、麻醉科联合对她进行了积极抢救，并请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊。其间，因考虑挽救母儿生命，建议进行剖宫产手术，但因自称是李丽云丈夫的肖志军(实际上并未登记结婚)拒绝而未能进行。朝阳医院认为对李丽云的诊断、治疗、抢救已充分尽到了法定义务，无任何过错，她的死亡与医院的医疗行为没有因果关系。
朝阳区法院认为，因病历为双方共同封存，也无证据表明存在伪造的情况，涂改之处也不影响对医疗行为的评价，故可以作为鉴定材料。经向卫生行政主管部门核实，朝阳医院参与救治的医务人员均具有相应的资质，且不影响对医疗机构医疗行为的鉴定。根据司法鉴定结论，朝阳医院对患者李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但其死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。李丽云神志清醒时，未对陪同其就医的肖志军的关系人身份表示异议，故朝阳医院无法也没有能力对肖志军作为李丽云家属的身份进行核实。需要说明的是，患者入院时自身病情危重，患方依从性又较差，朝阳医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。2009年12月18日，法院做出一审判决因朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权，驳回原告诉讼请求但考虑到本案实际情况，由被告向原告支付10万元的经济补偿。
2010年4月28日，北京市第二中级人民法院做出终审判决，认为根据一审法院委托第三方鉴定机构对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错以及过错程度做出的鉴定结论，朝阳医院作出的初步诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。医院对李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但李丽云的死亡主要与其病情危重、病情发展快、综合情况复杂有关，医方的不足与李丽云的死亡无明确因果关系。一审判决并无不当，应予维持。同时，对于本应由李丽云父母承担的二审案件受理费1.6万余元，法院认定他们经济困难，准予免交。
【法理解析】
本案中，患者家属不同意手术与患者生命权之间产生了矛盾。一方面，患者手术必须得到患者或其亲属的同意并在手术通知单上签字，医疗机构才能进行手术另一方面，没有得到患者或其亲属的同意并在手术通知单上签字，但患者生命垂危，如果不及时进行手术治疗，患者将面临生命危险。本案是典型的医疗专断权问题。
医疗专断权是不经病人和其亲属同意而实施治疗的权利。医疗专断权的目的在于维护患者的生命健康权。可以试想，当患者拒绝接受维护其生命健康权的紧急治疗时，医疗机构是尊重患者或患者家属的意愿，还是以生命健康权至上而实施紧急治疗，这是摆在医疗机构面前的一个难题。医疗专断权就是在这种两难情况下提出的解决之道。医疗专断权是在不采取紧急医疗手段就无法维护患者生命健康权的紧迫情形下，赋予医疗机构在履行了特定的医疗程序后的随机处断权，坚持的理念则是生命健康权至上。有学者指出，紧急专断治疗符合我国法律关于紧急避险的规定，可以使医生的专断医疗行为阻却违法。紧急专断治疗不是强制治疗，也不能作为医生的法定义务看待。当患者明确反对时，紧急专断治疗原则上应受患者拒绝治疗权的限制，但因自杀而拒绝治疗、涉及第三者利益、患者家属的拒绝和明显不理性的拒绝均构成患者决定权的滥用时，医生可实施紧急专断治疗。医疗机构之所以享有医疗专断权的原因在于医疗活动具有高度的专业性。一般的民事法律行为不具有高度专业性，如物权行为、合同行为等，普通民众皆可从事并产生相应的法律后果，对行为主体并没有资格上的严格限定。而诊疗行为的实施主体则是具有医学专业知识并经过专业培训获得职业资格的医务人员。诊疗行为的专业性与诊疗行为对象的高度复杂性密切相关，患者疾病千差万别，各种并发症和后遗症等均需要作出正确抉择以维护人的生命健康利益，高度专业的诊疗行为需要高度专业的执业人员作为实施主体。取得执业资格的医疗专业人员基于专业知识的考虑，在面对急危病人时，必须抓住时机并当机立断作出决定，不得有任何的延误，否则就会丧失良机造成病患更为严重的损害。因此，医疗专断权是与患者知情同意权相对应的一项具有生命健康权至上的民事权利，以避免患者知情同意权的滥用。
任何权利皆不可以滥用，医疗专断权虽然属于医疔机构专有的临时处置权，亦不可滥用。我们认为，实施医疗专断权情形应当包括实体要件和程序要件。就实体要件而言，必须是病患的疾病已经达到了危及生命的地步，不立即实施特殊手术或其他特殊治疔就极有可能致使病患死亡，同时采取的紧急措施本身应当能够却得良好的救治效果。就程序要件而言，必须在主治医师作出处置方案后报医疗机构负责人或被授权的责任人批准，否则亦不可以实施紧急处置措施。对紧急专断权的限制本身也说明，医疗行为具有高度的专业性，这种专业性不仅体现在医疗知识的专业性，更体现在进行救治患者的过程中，需要根据全面的医疗知识并结合病患具体情况临场作出决断的能力。
对医疗专断权的理论研究目前还较为薄弱，但立法上还是有相关规定。本案发生在《侵权责任法》出台之前，就当时的法律规定来看，《医疗机构管理条例》第三十三条可以作为医疗专断权的法律依据，该条明确规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。其中，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施，便是医疗专断权实施要件的表述。可惜的是，该条例并没有明确医疗专断权的法律地位，没有将医疗专断权与患者的知情同意权同等看待，以至于医疗专断权往往被忽视。《侵权责任法》出台之后，医疗机构在患者或患者亲属拒绝签字时，可以采取相应的紧急措施。该法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这项规定延续了《医疗机构管理条例》第三十三条规定的精神，用专款进一步明确了医疗专断权，为实践中医疗机构在紧急情况下不经患者或患者亲属签字即可采取紧急措施提供了法律依据。
本案中李丽云的死亡是一个悲剧。一审法院认为，朝阳医院对患者李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但其死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。李丽云神志清醒时，未对陪同其就医的肖志军的关系人身份表示异议，故朝阳医院无法也没有能力对肖志军作为李丽云家属的身份进行核实。患者人院时自身病情危重，患方依从性又较差，朝阳医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。二审法院亦认为，朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，不构成侵权。一、二审法院依据正常情况下医疗损害责任过错责任归责原则的四要件来判断医疗机构是否构成医疗损害责任，没有考虑到医疗机构的医疗专断权是否行使的问题，判决的妥当性值得探究。上文已经指出，医疗专断权是与患者知情同意权相对应的一种防范患者知情同意权滥用的权利，本案中患者家属明显滥用了知情同意权，坚持不对孕妇进行紧急手术，导致了孕妇死亡这一原本可以避免的结果发生。作为医疗机构，客观上违反了医疗专断权“在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或者其近亲属意见的”，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。法条虽然使用的是“可以”一词，但究其法律目的，这一权利也是医疗机构的特定义务。
【法条链接】
《侵权责任法》
第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
《医疗机构管理条例》
第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
