导读：医疗纠纷案件由于审理周期长、专业性强、事实认定较为困难等特点，一直是民事法律案件中的难点问题。律师在诉讼过程中，根据不同的个案具体情况，需要翻阅大量的病历资料、记录，了解基本的病理知识，理清案件的因果关系链条；根据举证责任分配的不同，需要同时与患者和医疗机构协商沟通以搜集、整理各类证据材料；在医疗损害（过错）鉴定过程中，需要通过充分的准备，与专家沟通确认案件各细节情况……从此类案件处理过程中所涉及的各类法律问题的角度出发，本文对此类案件的诉讼实务操作流程进行了初步的介绍。希望能对患者理性维权、医方合理抗辩、律师充分准备提供一定的帮助。

医疗纠纷一般缘起于医疗损害的发生，而何谓医疗损害？包括一般医疗损害与特殊医疗损害。

一般医疗损害系指因诊疗行为所致不必要之损害，排除因诊疗行为所致必然或难以避免之损害以及患者疾病自然转归所致之损害。该损害以身体损害为基础，兼以相关精神损害和财产利益损失。

特殊医疗损害包括医疗产品及输血损害以及医疗过程中产生的其他损害。医疗产品及输血损害系指因药品、消毒药剂、医疗器械三类医疗产品存在“缺陷”或输入“不合格”的血液而导致的以身体损害为基础、兼之相关精神损害和财产利益损失。医疗过程中的其他损害包括隐私权受损以及过度诊疗导致的财产利益损失等，分别按照人格权受损以及侵犯财产权益的情形予以处理，因为此类损害无须以身体损害为基础，证明事实较为单一，本文在此不详述。

综上，可诉的医疗纠纷一般为因诊疗活动受到损害而产生的纠纷，但结合目前医疗行为所涵盖的范围以及法院立案的实际情况，也包括因医疗美容与生活美容、预防接种活动、计划生育技术服务、不当出生等导致的医疗损害纠纷。

（一）选择最有利的法律依据主张权利

面对医疗损害，根据我国法律规定，患者一般存在两种请求权，一种是主张依据《合同法》要求医疗机构承担违约责任，一种是依照《侵权责任法》要求医疗机构承担侵权损害赔偿责任。在两种请求权竞合的情况下，患者要在充分了解不同请求权基础在法律适用上的区别以及可能导致的诉讼结果的前提下，作出更有利于维护自身权益的法律依据选择。

若在医疗活动开展前，医疗机构与患者签订了相关合同，对双方间的权利义务尤其是医疗损害发生后的责任承担作出了较为详尽且更有利于患者的规定，患者可据此提起医疗服务合同纠纷诉讼，要求医疗机构承担违约责任，此类案由的选择一般常见于医疗美容与生活美容的医疗纠纷中。而由于《侵权责任法》规定了诸如医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金等较为详尽的人身损害赔偿范围及其计算方式，据此，患者一般能获得更多的赔偿，所以在一般的医疗纠纷案件中，以医疗损害责任纠纷为案由提起的诉讼更为常见，本文也系着重讲述医疗损害责任纠纷的诉讼程序。

（二）诉讼当事人的确定

在医疗纠纷案件中，诉讼当事人一般为患者本人与医疗机构，但两方当事人的确定也存在以下几种特殊情形：

1、患者

若患者本人死亡，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，其近亲属可向法院起诉请求医疗损害赔偿，一般为患者的法定继承人及由患者本人承担扶养义务的被扶养人，起诉时应当提供相关的身份关系证明材料。

2、医疗机构

（1）多个医疗机构就诊的情形

患者在两个以上医疗机构接受诊疗受到损害，可以各医疗机构为共同被告提起诉讼，各医疗机构分属不同人民法院管辖的，患者可择一人民法院起诉。患者仅起诉部分医疗机构的，经相关法律释明，人民法院可以依被诉医疗机构的申请追加其他医疗机构为案件的当事人，必要时也可以依职权追加其他医疗机构为案件的当事人。

（2）特殊医疗损害情形

① 因医疗产品的缺陷造成患者损害的，患者可同时起诉医疗产品生产者和医疗机构要求赔偿，患方只起诉医疗产品生产者或者医疗机构的，人民法院可以依被告的申请，追加医疗机构或者医疗产品的生产者为案件的当事人，必要时也可以依职权追加当事人。

②因输入不合格血液造成患者损害的，患者可同时起诉血液提供机构和医疗机构要求赔偿，患方只起诉血液提供机构或者医疗机构的，人民法院可以依被告的申请，追加医疗机构或者血液提供机构为案件的当事人，必要时也可以依职权追加当事人。

（3）不仅限于医疗损害的情形

患者因遭受其他侵权行为就诊，以医疗机构的诊疗行为有过错，并使其遭受损害为由请求赔偿的，如其他侵权行为与诊疗行为所致损害后果难以区分，可向人民法院申请，追加其他侵权人为共同被告。

（三）诉讼请求的确定

上文中已提到根据《侵权责任法》提起医疗损害责任诉讼往往能要求医疗机构等承担不同类别的人身损害赔偿项目，患者可据此确定自身的诉讼请求。

1、医疗费

根据医疗机构出具的的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，并剔除社会保障性质的医疗保险核销的医疗费。

2、护理费

根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。

3、住院伙食补助费

可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

4、误工费

根据患者的误工时间和收入状况确定。存在达到退休年龄人员及兼职人员等特殊情形的误工费计算。

5、交通费

根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。

6、住宿费

患者确有必要到外地治疗但无需住院，患者及其陪护人员实际发生的住宿费，合理部分应予以赔偿。

7、营养费

根据患者所受伤害确定，必要时可参照医疗机构的意见。

8、残疾辅助器具费

按照国产普通适用器具的合理费用标准计算。更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

9、残疾赔偿金

根据患者丧失劳动能力程度或者伤残等级及其年龄标准，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。

10、被抚养人生活费

被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度及被扶养人年龄进行单独计算，但并入残疾赔偿金或死亡赔偿金一项。

11、后续治疗费

器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，患者可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生且数额较为确定的费用，可以与已经发生的医疗费一并要求予以赔偿。

12、丧葬费及处理丧葬事宜的合理费用

患者死亡的，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；其近亲属因处理丧葬事宜而发生的交通费、住宿费和误工损失等合理费用，可要求医疗机构等予以赔偿。

13、精神损害抚慰金

因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据当事人的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。

精神损害的赔偿数额根据医疗机构的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、患者一方是否存在过错及其程度、患者的原发病及其医疗风险、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。

对于医疗纠纷，适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，故原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置。

下图为医疗损害责任纠纷中常见医患双方的举证责任对比。

由于医疗纠纷中的责任界定一般都涉及到较多的医学专门性问题，患者、律师、法官都难以直接对患者所受到的医疗损害与医疗机构间行为的因果关系作出明确的判断，故大部分医疗纠纷案件中都需要引入医疗损害（过错）鉴定程序，由专家对所涉及的医学专门性问题作出鉴定，其鉴定结果一般会直接决定法官对患者与医疗机构间过错责任的判定，决定审判结果，故该程序在医疗纠纷诉讼中往往属于最为重要的一环，医患双方都应在该环节中作好充分的准备。

（一）医疗损害（过错）鉴定程序特点

医疗损害(过错)鉴定一般具有期间长、进程及结果难以预期、费用较高的特点。从双方当事人申请鉴定或法院依职权委托鉴定到确定鉴定机构、鉴定事项、召开鉴定会到最后的出具鉴定书，往往最少也需要一年的时间。就以本人近期刚以双方调解结案为果的医疗损害责任纠纷案件来看，从2016年12月向法院提出医疗过错鉴定申请到2018年1月鉴定结果出来，就花费了一年多的时间，期间还需要不断地与鉴定机构、法院进行沟通、确定各鉴定事项。而医疗纠纷案件的“难”也就体现在该环节中。

（二）医疗损害（过错）鉴定具体程序

1、启动

医疗损害（过错）鉴定程序一般由案件当事人向法院申请启动，当事人申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应当准许。

而在当事人未申请医疗损害鉴定的情况下，人民法院认为有必要鉴定的，应当进行释明，当事人仍不申请鉴定的，人民法院可以依职权委托鉴定。

2、鉴定人或者鉴定机构的选择

双方当事人可以协商确定具备资格的鉴定人或者鉴定机构，在此情形下，医患双方都可提出自身信赖的鉴定机构并进行协商，若双方不能达成一致意见，由人民法院提出确定鉴定人的方法，如广州法院就采用了在当事人协商确定的范围内通过摇珠程序指定的方法。若双方不同意此方法的，则由人民法院直接指定。

3、鉴定事项的确定

鉴定事项一般采取“概括+列举”的方式向鉴定机构列明，双方当事人在提出鉴定申请时，应当根据案件具体情形，列明具体的医学专门性问题，要求鉴定机构做出有针对性的分析说明意见，例如：

（1）诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范、常规的规定;

（2）医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务;

（3）是否出现了需要抢救生命垂危的患者等紧急情况;

（4）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下是否已经尽到合理诊疗义务;

（5）是否因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害以及原因力大小;

（6）是否尽到了告知说明义务;

（7）是否进行了不必要的检查;

（8）诊疗过错行为与损害后果是否存在因果关系以及原因力大小;

（9）患者的人身损害后果、损伤残疾程度;

（10）患者定残后所需护理期、残疾生活器具费、后续治疗费等;

（11）其它的医学专门性问题。

4、鉴定会（听证会）的召开

人民法院可根据个案具体情形要求鉴定机构举行听证会，审判人员可以列席听证会并就鉴定内容发问。此项程序是鉴定机构做出鉴定意见前的一个重要环节，通过与鉴定专家的沟通，可以进一步明确鉴定方向，争取更有利于维护自身权益的结果，所以无论是患者一方，亦或是医疗机构一方，都应在该会议进行前做好充足的准备，在会议中将自身意见向鉴定机构进行充分地表达、沟通。

综上，由于医疗纠纷案件具有审理周期长、专业性强等特点，且人民法院对于损害赔偿责任的确定往往是以专家鉴定意见为主要参考，根据查明的事实，依据诊疗护理规范、常规，结合当时、当地的医疗水平及医疗机构、医务人员的资质等因素考虑做出相应的判决，所以在应对医疗纠纷案件时，无论是当事人自身，亦或是代理律师，都要注意专业资料、证据的收集，加强与鉴定专家、法官的合理沟通与交流，更有利于案件的处理。