时间:
2013年12月至2014年5月
案件经过:
被告人滕某为了多报销其母在肿瘤医院住院的医疗费用,通过张贴的“小广告”联系了被告人许某。此后,许某按照滕某提供的资料伪造虚假的住院收费票据、费用明细单、出院小结等资料,滕某凭以上资料到其母潘某参保地医保经办机构骗取医保资金。
双方二人并约定,每伪造票面金额10000元,由滕某在票据报销后向许某支付500元。滕某根据许某多次提供的虚假发票先后8次报销医疗费共计317923.81元。经市医疗保险经办机构审核,潘某实际应报销医疗费用为103905.94元,滕某骗取医疗保险基金214017.87元。滕某获取虚假材料共向许某支付2万余元。
法院判决:
法院经审理认为被告人滕某以非法占有为目的,采取虚构事实和隐瞒真相的手段,骗取国家医疗保险基金,数额巨大,其行为已构成诈骗罪,判处有期徒刑四年,并处罚金人民币108000元。
被告人许某明知被告人滕某实施诈骗,仍为其提供伪造的医药费、医疗费票据,涉案数额巨大,其行为已构成诈骗罪,判处有期徒刑三年,并处罚金人民币53000元。
被告人滕某、许某经预谋,共同实施诈骗行为,系共同犯罪。在共同犯罪中,二人的地位、作用相当,均是主犯,依法应按二人参与实施的全部罪行进行处罚。
案例二:
2013年至2015年
案件经过:
被告人陈某系某市辖区医保经办机构负责费用结算业务的办事员。2013年初,被告人雷某与陈某商议,由陈某向雷某提供参保“病人”的基本信息,由雷某通过他人张贴的“小广告”以发票票面金额5%的价格购买住院发票、出院小结、费用清单等资料给陈某,再由陈某持虚假资料到区医疗保险经办机构报销,扣除购买发票的费用后,剩余部分由两人平分赃款。
2013年至2015年,陈某利用职务之便,取得王某、胡某、丁某等参保人信息,并在孙某不知情的情况下将其纳入该区居民医保;再由雷某购买虚假的上述人员在外地就医资料;陈某以上述人员的名义,先后14次用虚假的医疗费票据到医保经办机构报销,共骗取人民币573586.60元。
法院判决:
法院经审理认为被告人陈某身为国家公职人员,与他人共谋,利用职务便利,以虚假发票骗取国家医保基金,数额巨大,属侵吞、骗取国有财产,其行为构成贪污罪,判处有期徒刑一年六个月(具有自首情节,且积极退赃),并处罚金人民币100000元。
被告人雷某与陈某预谋,利用陈某职务之便,共同骗取国家医保基金,应以贪污共犯论处,且与陈某均为主犯,判处有期徒刑三年,并处罚金人民币200000元。
“小广告”虽小,危害巨大
两案中,“小广告”这一非法信息都成为触发犯罪行为的媒介。案中的“小广告”有别于一般的城市“牛皮癣”,不仅涉及违法的商业推广,更具有严重的社会危害性。不法人员通过“小广告”兜售伪造的住院发票等凭证以牟取暴利,严重危害市场秩序,诱发更多的欺诈犯罪行为,破坏公平正义的社会公序良俗,给国家医保基金造成难以估量的损失。由于“小广告”等非法信息传播存在隐蔽性、分散性、流动性等特点,国家对此类非法信息传播的法律制裁和打击程度不够,从而造成屡禁不绝的现象。
医保经办机构内部管理存在缺失
由于人口流动性大、医保结算信息系统不完善、转外就诊医院配合不到位等问题,部分地区医保管理中对转外住院的结算支付手段仍旧单一,现金结算回参保地报销的比例依然较大,导致经办机构还大量沿用手工审核结算的方式,既影响经办效率提高又存在结算风险。
在结算材料审核上缺乏风险控制意识,未能实现初审、复核分离,单纯追求“一站式柜员服务”的高效和便捷,对票据的真实性、合规性核查停留在表面,忽略风险控制程序。
梳理近年来的医保欺诈案件不难发现,医保经办机构工作人员实施的医保欺诈行为屡见不鲜。主要表现在内外勾结、合谋欺诈,包括工作人员利用掌握的医保信息和知识以及结算管理漏洞,与个人或机构合谋骗取医保基金、协助个人或机构骗取医保基金等。这也反映了医保经办机构在工作人员职业道德建设上的缺失。案例2中,被告人陈某雷某在两年时间里内外勾结疯狂作案十余起,折射出医保经办机构在岗位设置、内部制约和监督控制中的缺失。
加强社会诚信体系和医保经办机构职业道德建设、推进医保反欺诈的立法和法制宣传
来源:中国医疗保险
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