编者说：
冯某礼、徐某卫系冯某刚之父母。1997年3月30日，徐某卫为其子冯某刚投保5份少儿终身幸福平安保险，被保险人及受益人均为冯某刚。2001年10月23日，冯某刚外出后下落不明。经徐某卫申请，法院于2007年3月8日宣告冯某刚死亡。徐某卫遂向保险公司申请理赔，后发现双方所持合同表述不同：徐某卫持有的保险条款约定：“若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”而保险公司提供的保险条款则约定：“若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”双方就宣告死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围发生争议。那么，宣告死亡应否得到理赔?本案收录于最高人民法院官刊《人民司法·案例》2009年第02期，具体内容推送如下：
徐赤卫等与中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司人寿保险合同纠纷上诉案
宣告死亡应否得到理赔
裁判要旨
被宣告死亡与自然死亡产生相同的法律后果;保险条款规定的不负保险责任的情形中不包括宣告死亡，保险人应承担理赔责任;对保险合同条款有争议的，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解释;对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
案号
(2007)雁民二初字第712号
(2008)西民四终字第029号
案情
原告(二审上诉人)：徐某卫。
原告(二审上诉人)：冯某礼。
被告(二审被上诉人)：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司(以下简称保险公司)。
冯某礼、徐某卫系冯某刚之父母。1997年3月30日，徐某卫作为投保人，为其子冯某刚在保险公司投保5份少儿终身幸福平安保险，被保险人及受益人均为冯某刚，徐某卫依约交纳了保险费。徐某卫持有的中国平安保险公司少儿终身平安保险条款(试行)第5条第(6)项约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止;若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”保险公司提供的中国平安人寿保险股份有限公司少儿终身幸福平安保险条款第5条第(6)项中约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止;若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”
被保险人冯某刚于1984年1月6日出生，2001年10月23日外出后下落不明。经徐某卫申请，陕西省西安市灞桥区人民法院于2007年3月8日作出(2006)灞民特字第418号民事判决，宣告冯某刚死亡。徐某卫据此向保险公司提出理赔申请，保险公司以理赔申请不符合保险合同约定为由拒赔。徐某卫、冯某礼遂向陕西省西安市雁塔区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付死亡赔偿金50000元。
被告保险公司辩称：双方保险合同约定的死亡性质是“因意外伤害事故死亡”，而原告之子冯某刚是因下落不明而被宣告死亡，不属于保险条款的理赔范围，原告的诉请不能成立。
审判
陕西省西安市雁塔区人民法院一审认为，徐某卫与保险公司订立的少儿终身平安保险合同有效。双方争议的焦点是被保险人冯某刚被法院以下落不明而宣告死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围。徐某卫、冯某礼诉请的依据是合同约定：若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。所谓意外伤害事故，是指遭受外来的、突发的、非本意的、不能为行为人控制的使身体受到伤害的客观事件，由此引起被保险人死亡的，才构成保险合同约定的保险事故，同时保险事故必须是明确的、已实际发生的客观事实。本案被保险人冯某刚因外出打工、下落不明而被依法宣告死亡，此种死亡是从法律制度上所设定的方式，并不是双方保险合同中所约定的“因意外伤害事故死亡”的方式。因此，被保险人冯某刚因下落不明被法院宣告死亡不属于双方保险合同所约定的保险责任范围，徐某卫、冯某礼要求给付死亡保险金的请求不能成立。判决：驳回徐某卫、冯某礼的诉讼请求。
一审宣判后，徐某卫、冯某礼不服原审判决，提起上诉称：保险公司提供的格式保险合同对“意外事故”未作出明确解释，导致双方当事人对此术语的内涵及外延理解发生分歧，依据合同法及保险法有关疑义利益归属原则，应作有利于被保险人的解释。被保险人冯某刚被宣告死亡，法律上已肯定了其死亡的事实，而从死亡原因上分析，也不能排除意外事故死亡的可能性，且宣告死亡情形并不属保险合同中载明的保险人除外责任范围，故原审认定宣告死亡不属合同约定的保险责任范围，依据不足，请求撤销原判，判令保险公司支付50000元死亡赔偿金。
保险公司辩称：被保险人冯某刚系由于下落不明而被法院宣告死亡，并非由于因意外事故下落不明而被宣告死亡，虽然宣告死亡不能排除意外伤害死亡的可能性，但更不能确认宣告死亡即为保险合同约定的意外伤害死亡的情形，故徐某卫、冯某礼的上诉理由不能成立，请求维持原判。
陕西省西安市中级人民法院审理认为，被保险人冯某刚被宣告死亡是否属于保险合同约定的意外事故死亡，是确定保险公司应否承担赔偿责任的关键。首先，争讼保险合同系保险公司提供的制式合同，由保险单、保险条款、批单等构成。关于保险条款，由于保险公司不能说明其现在提交的保险条款的适用时间，而该条款与徐某卫持有的保险条款的内容有所不同，故应以徐某卫持有的保险条款作为处理本案保险合同纠纷的依据。依据保险法第十七条第一款的规定，保险公司负有解释说明保险合同条款的义务。但是，保险公司对保险条款中何谓意外事故死亡既没有作出明确的解释，亦未罗列意外事故死亡的情形，导致投保人与保险人对该条款的理解产生歧义，保险公司作为拟约方，负有相应责任。其次，根据合同法第四十一条规定，徐某卫作为投保人，在签订保险合同时由于自身专业知识的缺陷以及受阅读理解时间不足等因素的影响，要求其对制式保险条款中意外事故死亡的内涵以及情形作出与保险人一致的理解与判断，有失公允。从常人的理解与判断，22周岁至25周岁期间的青年，除疾病原因之外的死亡，通常被认为属于非正常死亡，即意外死亡。故被保险人冯某刚的宣告死亡，一般应理解为意外死亡，属于意外事故死亡的范围。再次，保险公司提供的保险条款中已罗列了保险人免除保险责任的各种情形，但是宣告死亡并不包含在保险人免除责任的范围之内，因此，应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形，亦应当属于保险事故范围。最后，保险法第三十一条已明确规定了对保险合同条款发生争议时的处理原则。现徐某卫与保险公司对格式保险条款中意外事故死亡的理解发生争议，应作出有利于徐某卫、冯某礼的解释。综上，被保险人冯某刚被宣告死亡属于本案争讼的保险合同约定的保险事故范围，保险公司依约应向被保险人冯某刚的法定继承人徐某卫、冯某礼支付赔偿金50000元。判决：一、撤销西安市雁塔区人民法院(2007)雁民二初字第712号民事判决;二、保险公司于本判决生效后10日内向徐某卫、冯某礼支付被保险人冯某刚死亡赔偿金50000元。
评析
一、宣告死亡的条件及法律后果
宣告死亡是人民法院依照法律规定的条件和程序，宣告下落不明的公民死亡的一种法律制度。宣告死亡制度的目的不在于保护死亡人的利益，而在于保护同其有利害关系的其他人的利益。宣告死亡的条件是：被宣告死亡的公民下落不明满四年，或因意外事故下落不明，从事故发生之日起满两年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存;必须由利害关系人向人民法院提出;由人民法院依法定程序宣告。被宣告死亡的，判决宣告之日为死亡的日期。宣告死亡与公民自然死亡产生相同的法律后果，如被宣告死亡人的民事权利能力终结、婚姻关系消灭、继承开始等。虽然宣告死亡和自然死亡在法律上有同等的效力，但两者之间还是有所区别：被宣告死亡的人重新出现或确知他没有死亡，经本人或利害关系人的申请，人民法院应当撤销对他的宣告死亡，作出新判决，撤销原判决。被撤销宣告死亡的人请求返还财物的，如财物已被他人不法占有，应退还现存的财物;如其原物已被第三人合法取得，第三人可不予返还，但依继承法取得原物的公民或组织，应当返还原物或者给予适当补偿。因此，法院作出的死亡宣告判决是没有实质既判力的。另外，死亡宣告判决只具有确认失踪人死亡的功能，而不具有具体确定失踪人到底是自然死亡还是因意外事故死亡的功能。根据查明的事实，西安市灞桥区人民法院于2007年3月8日以(2006)灞民特字第418号民事判决宣告冯某刚死亡。至此，以冯某刚为一方当事人的保险合同约定的权利义务关系产生。
二、对本案保险合同险种的认定
保险包括财产保险和人身保险;其中人身保险是指以生命及身体机能为保险标的的保险，分为人寿保险、伤害保险和健康保险。伤害保险是指被保险人遭受意外事故致残或死亡时，保险人向被保险人或其受益人给付保险金的保险。保险合同是投保人与保险人约定保险权利与义务关系的协议，属于射幸合同，而射幸合同是指订立合同时当事人的给付义务尚未确定的合同。法国民法典第1105条规定：当事人各方根据不确定的事件而在取得利益或遭受损失方面存在偶然性时，此种契约称为射幸契约。保险合同也是最大诚信合同，保险人主要是依据投保人对保险标的告知来决定是否承保和保险率的大小，保险人应向投保人说明保险合同的条款内容，尤其是责任免除条款。保险合同最重要的条件是投保人对保险标的具有保险利益，保险利益是投保人对保险标的具有法律上承认的利益。人身保险利益的构成要件是：投保人与保险标的之间须有利害关系;须为适法利益。保险责任指约定的保险事故或事件发生后，保险人所承担的保险金赔偿或给付责任。本案中，双方争议的问题之一在于所涉的险种如何认定。一审法院认定为少儿终身幸福平安保险，并依据保险公司提供的中国平安人寿保险股份有限公司少儿终身幸福平安保险条款第5条第(6)项的约定，判决驳回了徐某卫、冯某礼的诉讼请求。而二审法院则认定双方所涉险种属于少儿终身平安保险，同时依据徐某卫、冯某礼提供的保险条款第5条第(6)项的约定，支持了徐某卫、冯某礼的诉讼请求。纵观一、二审法院的判理，一审认定双方对争讼之险种为少儿终身幸福平安保险没有异义，显然与事实不符;二审期间，因保险公司不能说明其提交的保险条款的适用时间，且没有提供充分的证据证明其提交给徐某卫的保险条款为少儿终身幸福平安保险，加之该条款系保险公司提供的制式合同，同时保险单载明的投保主险为“少儿平安”，未明确写明是“幸福”二字，故根据保险法第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，应以徐某卫持有的保险条款作为处理本案保险合同纠纷的依据。
三、宣告死亡是否属于保险事故
关于宣告死亡是否属于意外事故，美国法院有判例。该案的案情是：1980年8月的一天，休辰斯(Houchens)因去泰国旅游下落不明，后法院根据休辰斯夫人的申请，宣告休辰斯死亡。在失踪前，休辰斯先生曾向某保险公司为自己投保了两份人身保险，法院判决宣告死亡后，休辰斯夫人要求某保险公司按约支付保险赔偿金。某保险公司拒绝支付有关保险赔偿金。休辰斯夫人遂以保险合同违约纠纷为由，向设在弗吉尼亚州的联邦地区法院提起了民事诉讼，因原告没能向法院提交关于其失踪丈夫确实是意外死亡的充分证据，某保险公司向法院提出鉴于原告无法提供证据证明被保险人是意外死亡这一事实，其拒绝支付保险赔偿金。法院经过审查作出了有利于被告的判决。休辰斯夫人向联邦第4巡回上诉法院提出了上诉。负责审理本案的埃尔文法官认为：根据美国联邦民事诉讼规则第56条的规定，如果一方当事人不能就其承担举证责任的涉案重要事实提供充分有利的证据加以支撑，则受理本案的联邦法院必须作出判决，终结该诉讼程序。本案中，休辰斯夫人确实能证明其丈夫在法律意义上已经死亡，但休辰斯夫人应对被保险人意外死亡的事实主张承担举证责任。既然她无法在审前阶段举出充分有力的证据对前述事实主张加以证明，法院应使其承担举证责任的不利后果，一审法院就此作出的判决是恰当的，上诉审法院对此加以支持。从该案的处理可以看出，法官作出判决的逻辑思路为：原告诉讼请求被告支付保险赔偿金，因此，原告对该项诉讼请求应承担举证责任，即原告必须举证证明被保险人已死亡，且属于意外事故死亡。而原告以提供州法院作出的休辰斯先生死亡宣告判决的方式，证明了被保险人死亡的事实成立，但由于原告没有提供充分的证据证明被保险人是意外死亡，而某保险公司客观上也不可能对此提出强有力的相反证据进行抗辩，因此，原告提出的被保险人属于意外死亡的事实主张处于不确定的状态。换言之，原告就该事实成立进行的证明和被告就该事实不成立的反驳证明，都没有满足盖然性占优势证明标准的要求。故此，负有举证责任的原告，应对此承担不利的诉讼后果。由上述案件的审判结果，可以说明，美国法院是以原告的证据不足而没有支持原告的观点。也就是说，此案的关键是举证责任的分配。
所谓举证责任，又被称为证明责任，包含两种含义：法定的证明责任和提供证据的责任。前者是指负有这种特定责任的当事人，对他已主张的任何双方有争议的事实负担着危险，如果最终不能证明其主张，他将会败诉。又因为当事人负担这种意义上的证明责任是依据他们在诉状或答辩中提出的主张，有学者将其称为“依据诉状而发生的证明责任”;而后者在美国又被称为“不提供证据的危险”，是指在诉讼过程中，对争议事实提出证据的责任。可以说，举证责任为当事人就其提出的诉讼请求或主张在未得到证明时应承担实体败诉危险的一种法律责任。所谓“诉讼请求或主张未得到证明”，是指案件有关请求或主张处于真伪不明的诉讼状态。在此情况下，法官应根据民事诉讼法规定的“谁主张、谁举证”的原则，分配举证责任;否则应由负有举证责任的当事人一方承担举证不能的法律后果。
本案的焦点在于如何理解保险条款中界定的意外事故死亡的涵义。此处的死亡是否包含宣告死亡，是法官面临的难题。按照文字解释，意外事故死亡通常不应包括推定死亡，但按照逻辑解释，宣告死亡也不排除下落不明是因意外事故造成的。具体到本案中，一审法官作出判决的逻辑思路为：本案险种为意外伤害事故，保险事故必须是明确的、已实际发生的客观事实。被保险人冯某刚因外出打工、下落不明而被依法宣告死亡是从法律制度上所设定的方式，并不是双方保险合同中所约定的“因意外伤害事故死亡”。因此，被保险人冯某刚不属于双方保险合同所约定的保险责任范围。而二审法院判理则认为，冯某刚被宣告死亡属于本案争讼的保险合同约定的保险事故范围，其理由是：1.双方争议的合同保险险种为意外事故死亡;2.保险条款中未对意外事故死亡作出明确界定;3.对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，从常人的理解与判断，除疾病原因之外的死亡，通常被认为属于意外死亡，由此宣告死亡属于意外事故死亡的范围;4.保险条款中罗列的保险人免除保险责任的各种情形，并不包含宣告死亡，因此，应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形属于保险事故范围;5.对于保险合同条款有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
笔者认为，本案二审裁判的结果虽与美国相同的案件得出不同的结论，但与美国的判例并不矛盾，即美国判例是以证据不足没有支持原告的观点，而本案二审法院根据双方提供的证据认为可以证明宣告死亡属于意外事故死亡的范围。第一，保险法明确规定“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同”。所谓寿命是指自然人的生命年限，即从出生时起到符合医学上规定的死亡标准时止;所谓身体是指自然人全身各个部位的总称。既然保险法把寿命和身体作为保险合同的标的，就应包括法院宣告死亡。第二，人民法院已宣告冯某刚死亡，那么由此而产生的各种法律关系就会因该法律事实而自然发生。原告与保险公司签订的合同约定：因意外事故死亡，给付死亡保险金，保险责任终止。即争讼之合同约定的给付保险金是以死亡为条件。从法律意义上讲，人的死亡包括自然死亡和意外死亡(客观死亡)，也包括宣告死亡(推定死亡)，保险公司以“非合同约定的意外伤害事故所指的自然死亡。宣告死亡的方式不属于保险条款的理赔范围，原告的诉请不能成立”为由拒付保险金，即保险公司首先回避了保险险种是意外伤害事故，而非意外事故。需要指出的是，任何一个自然人的死亡也只有疾病死亡和意外死亡，既然法律上已推定其死亡，也就意味着法律已推定该宣告死亡人死亡的原因不是疾病就是意外，都是符合保险公司给付保险金条件的。第三，保险法第十八条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险条款规定的除外情形中，明确列举了保险人对被保险人死亡不负保险责任的情形，其中并不包括宣告死亡的情形，而宣告死亡属于法律推定死亡，与自然死亡产生相同的法律后果;即宣告死亡也属于死亡的范畴，除非保险合同中明确将其不列为保险事故，保险人才能免除责任。第四，保险法明确规定，对于保险合同条款，保险人、受益人有不同理解，人民法院应当做出有利于受益人的解释。因而保险公司理赔是理所应当的。当然，推定死亡也可能存在客观上并未死亡的事实，当未死亡事实确认时，保险公司作为与该宣告死亡人有财产关系的利害关系人，可以按照民法通则的规定，以利害关系人的身份申请人民法院撤销对已宣告死亡人的死亡宣告，并有权向撤销宣告死亡人的受益人或继承人追偿已给付的保险金，这当属于通过另外一个法律层面需要解决的问题。第五，参照2001年6月经中国保险监督管理委员会核准备案的《国寿个人旅游意外伤害保险条款》第三条保险责任中明确规定了“在本合同有效期间内，被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按意外保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任中止。”即本案被告在签订保险合同中，对意外事故未做明确约定，是其订立保险合同不周延引发的诉讼，因此，保险公司对其过错应承担理赔责任。最后，按照合同法规定对格式合同的理解，也是本案判决的重要依据。
四、对格式合同条款的解释原则
格式条款是由当事人一方为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方进行协商的条款。格式合同的弊端在于提供合同的一方在拟定格式合同条款时，让自己享有较多的权利，承担较少的义务。由于格式合同在订立时当事人没有进行充分的协商，因而对合同的解释双方经常发生争议。对格式合同的解释属于合同解释的范畴。广义的合同解释是人们对合同条款的涵义在各自理解的基础上进行的分析说明;狭义的合同解释是受理合同纠纷的法院或仲裁机构对合同条款内容所作的具有法律拘束力的理解和说明。合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”保险法第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释。”由此规定说明，无论是合同法还是保险法，都规定了对格式合同的解释原则。首先，应当按照通常理解予以解释。其次，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即双方当事人对条款的理解发生争议的情况下，法院应当采用非提供格式合同一方当事人的解释。该原则来源于罗马法的“有疑义应为表意者不利之解释”原则，一直为许多国家的判例和学说所接受。再次，应遵循非格式条款优于格式条款的原则。具体到保险合同中，对保险合同的解释应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对合同的解释各持己见，而格式合同条款系保险公司提供，因此依照上述法律规定，对保险合同条款的理解应作出有利于徐某卫、冯某礼的解释。
来源 | 《人民司法·案例》 2009年第02期
