姚燕良与无锡市锦业液压气动成套设备有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书

　　【关 键 词 】 工伤交通事故鉴定劳动争议劳动合同【文书来源】 中国裁判文书网基本信息

　　审理法院： 无锡市中级人民法院

　　案　　号： (2017)苏02民终897号

　　案件类型： 民事

　　案　　由： 工伤保险待遇纠纷

　　裁判日期： 2017-05-17

　　合 议 庭 ： 陶志诚顾妍许晓倩

　　审理程序： 二审

　　上 诉 人 ： 无锡市锦业液压气动成套设备有限公司

　　被上诉人： 姚燕良上诉人

　　代理律师： 那宗兴 [江苏漫修(苏州)律师事务所]

　　被上诉人代理律师： 周小元 [江苏沁园春律师事务所]张静华 [江苏沁园春律师事务所]

　　文书性质：判决文书

　　正文

　　当事人信息

　　上诉人(一审被告)：无锡市锦业液压气动成套设备有限公司，住所地无锡市新区梅村新泰工业配套区。

　　法定代表人：曹云峰，该公司总经理。

　　委托诉讼代理人：那宗兴，江苏漫修(苏州)律师事务所律师。

　　被上诉人(一审原告)：姚燕良，男，1966年12月12日生，，汉族，住无锡市新区。

　　委托诉讼代理人：周小元，江苏沁园春律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：张静华，江苏沁园春律师事务所实习律师。

　　审理经过

　　上诉人无锡市锦业液压气动成套设备有限公司(以下简称锦业公司)因与被上诉人姚燕良工伤保险待遇纠纷一案，不服无锡高新技术产业开发区人民法院(2015)新民初字第3454号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

　　上诉人诉称

　　锦业公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人无需承担责任。事实与理由：1.上诉人不应支付任何费用，被上诉人在交通事故发生后未告知单位，且交通事故并无事故认定书，事故责任不清，导致上诉人无法及时申报工伤;2.被上诉人未及时提供医疗费发票，导致医药费未获得社会保险部门赔偿，过错在被上诉人;3.即便上诉人应当支付医药费也应当扣除非医保用药。

　　被上诉人辩称

　　姚燕良答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求。1.其在事故当天即通知单位;在处理交通事故案件中，单位出具证明，且在长时间不上班的情形下，单位未进行处罚，由此可以看出单位是知情的。单位因交通事故认定书未明确责任而没有申报工伤，责任在单位;2.由于单位未在规定期间内申报工伤，在申报工伤之前产生的医疗费社会保险部门不报销，这部分不报销的费用应由单位承担;3.关于非医保用药，其治疗均是根据医院的治疗需要产生的费用，因此应当由单位全额承担。

　　姚燕良向一审法院起诉，要求判令：锦业公司支付其医疗费、住院伙食补助费、营养费中的8313元，因锦业公司已支付其660元，还需支付其7653元。

　　一审法院认定事实：姚燕良原系锦业公司员工。2013年4月27日，姚燕良在下班途中遭受交通事故，受伤时锦业公司为其缴纳了工伤保险，双方劳动关系已于2014年4月1日解除。2013年11月27日，一审法院在(2013)新民初字第2141号原告姚燕良诉被告石建宇、无锡市海鸿客运有限公司(以下简称海鸿公司)、永安财产保险股份有限公司无锡中心支公司(以下简称保险公司)机动车交通事故责任纠纷一案中组织双方调解并达成了调解协议，确认姚燕良损失为医疗费24466.01元(治疗时间均为2013年)、住院伙食补助费810元、营养费1350元、误工费14000元、护理费2500元、交通费400元，合计43526元，该款由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费合计10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿护理费、误工费、交通费合计16900元，医疗费、住院伙食补助费、营养费中超出交强险部分16626.01元由海鸿公司赔偿50%即8313元，由姚燕良自行承担50%的责任。

　　2014年1月15日，姚燕良向无锡市人力资源和社会保障局(以下简称社保局)申请工伤认定。2014年2月17日，姚燕良的损伤被社保局认定为工伤。2014年5月13日，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定，姚燕良致残程度为十级。2014年12月16日，社保局核报了一次性伤残补助金18031元、鉴定费400元，2015年4月17日，社保局核报了一次性工伤医疗补助金33180元。姚燕良后向无锡市新区劳动争议仲裁委员会(以下简称新区仲裁委)申请仲裁，请求裁决：锦业公司应当支付其医药费8313元、一次性伤残补助金18031元、一次性医疗补助金33180元、一次性伤残就业补助金14220元、劳动能力鉴定费400元，合计74144元，因锦业公司已支付其66491元，故锦业公司还需支付其7653元。2015年12月9日，新区仲裁委裁决由锦业公司至社会保险经办机构为姚燕良核报医药费(具体数额以社会保险经办机构核报为准)。

　　以上事实，有双方当事人陈述及(2013)新民初字第2141号民事调解书、锡人社工字(2014)第0198号工伤认定决定书、锡劳工鉴(2014)012189号无锡市劳动能力鉴定结论通知书、锡新劳仲案字(2015)第1321号仲裁裁决书、无锡市工伤保险待遇结算表、出院记录、医疗费发票等证据在卷佐证。

　　一审中，姚燕良称锦业公司本应在事故发生之日起30日内及社会保险部门允许延长的期限内向社保局申报工伤认定，但因锦业公司未按期申报工伤，导致其不得不自行于2014年1月15日向社保局申报工伤，社保局根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定：“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”，对于姚燕良申请工伤认定前的医疗费、住院伙食补助费、营养费不予赔偿，现其该三项损失合计26626.01元已由侵权人及保险公司赔偿了18313元，剩余8313元应当由锦业公司支付。锦业公司称：1.姚燕良在交通事故后仅向其请假，未提交事故认定书，也未告知下班时遭遇交通事故的情况，直到工伤认定结论出来，其才知道工伤的事实;2.在知晓姚燕良工伤之后，锦业公司曾多次催促姚燕良提供医疗费发票以便其申报工伤，但姚燕良称因交通事故案件处理需要，无法及时提交医疗费发票，导致其无法及时申报工伤，故由此产生的后果应当由姚燕良自行承担，并提供了邮寄凭证1张(2016年1月5日邮寄，2016年1月6日签收)、函1份予以证明;3.对于姚燕良所述的在交通事故案件中自行承担了医疗费、住院伙食补助费、营养费中的8313元真实性无异议，但即便锦业公司应当赔偿，也应当扣除非社会保险用药4466元。姚燕良称：1.其在交通事故发生后及时告知了锦业公司其在下班时发生交通事故的事实，在处理交通事故时锦业公司也为其出具了误工证明、劳动合同等，故锦业公司所述在工伤认定出具后才得知该事实与事实不符，并提供了工资证明(由锦业公司盖章，落款时间为2013年9月13日)予以证明;2.申报工伤本就应当由用人单位申请，申报工伤也不必需要医疗费发票，且锦业公司在2016年1月6日前从未向其索要过医疗费发票，其在得知锦业公司索要医疗费发票后及时将发票及病历交付给锦业公司，锦业公司去申报工伤后被告知社会保险部门无法报销医药费，遂将医疗费发票、情况说明、取号票、无锡市工伤保险待遇申请表邮寄给其，并在情况说明中告知其“根据相关条文：工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止”，而其认为社会保险部门无法报销医药费的原因在于锦业公司未及时申报工伤，遂向锦业公司邮寄了说明及告知函以明确责任，并提供了邮寄凭证2张(分别于2016年1月8日及1月26日签收)、告知函1份、说明1份予以证明。锦业公司称其已为姚燕良缴纳社会保险，没有必要不去为姚燕良理赔，姚燕良所述与常理不符。

　　关于锦业公司已支付的66491元包含哪些款项的问题，姚燕良称该款包含了一次性伤残补助金18031元、一次性医疗补助金33180元、一次性伤残就业补助金14220元、劳动能力鉴定费400元以及多支付的660元。锦业公司认为该款包含了一次性伤残补助金18031元、一次性医疗补助金33180元、一次性伤残就业补助金14220元以及多支付的1060元。

　　一审中，一审法院向社保局调查了解姚燕良无法通过工伤保险基金获赔医疗费、住院伙食补助费、营养费的原因，该局工作人员称根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，用人单位未在规定期限内申报工伤的，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担，故工伤保险对此不予赔偿。

　　一审法院认为，姚燕良在事故发生时系锦业公司职工，且锦业公司为其缴纳了社会保险，事发后被认定为工伤，并鉴定为伤残十级，姚燕良依法享受《工伤保险条例》规定的相关待遇。锦业公司已支付姚燕良66491元，该事实双方均无异议，予以确认。至于锦业公司认为该款只包含一次性伤残补助金18031元、一次性医疗补助金33180元、一次性伤残就业补助金14220元，合计65431元，不包含劳动能力鉴定费400元，故多支付了1060元的意见，根据无锡市工伤保险待遇结算表的核报内容看，工伤保险基金已核报了劳动能力鉴定费400元，故锦业公司的该意见不予采纳，依法确认锦业公司已支付姚燕良的66491元中包含了一次性伤残补助金18031元、一次性医疗补助金33180元、一次性伤残就业补助金14220元、劳动能力鉴定费400元，及多支付的660元。

　　关于锦业公司未及时申报工伤的原因。锦业公司提出的姚燕良未及时告知其下班时遭遇交通事故的情况，且经催促后未及时提交医疗费发票，导致其无法及时申报工伤的抗辩意见。一审法院认为：1.根据姚燕良提供的由锦业公司盖章的交通事故案件中工资证明等证据，锦业公司在该证据中称“姚燕良自2013年4月28号出车祸后没有再来公司上班”，证明其至少在该证明的出具日即2013年9月13日便已知晓姚燕良交通事故的事实，这与锦业公司在庭审中陈述的在工伤认定结果出具之后才知道姚燕良交通事故的陈述相矛盾，且锦业公司作为用人单位在姚燕良数月未上班的情况下却不知晓其未上班的理由，与常理不符，故对锦业公司称不知晓姚燕良发生交通事故的陈述不予采信。2.根据《工伤保险条例》第十七条第一款的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。《工伤保险条例》第十八条第一款规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。第十八条第三款规定，工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。《工伤认定办法》第二十条规定，社会保险行政部门受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定的时限中止，并书面通知申请人。根据上述规定，锦业公司负有在规定期限内为姚燕良向劳动保障行政部门提出工伤认定申请的义务，锦业公司申报工伤并不需要姚燕良的医疗费发票。故对于锦业公司的上述抗辩意见不予采纳。现因锦业公司在姚燕良交通事故发生后法定期限内，未能向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　关于锦业公司提出的即使应当赔偿也需要扣除非社会保险用药4466元的意见。第一，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。因此，我国现行工伤保险制度是建立在国家保险与雇主强制责任结合基础上的补偿制度，用人单位通过缴纳工伤保险费用，可以实现风险的转移和可控，但伤害补偿仍是工伤保险制度最原始、最基础的功能。第二，工伤保险补偿责任采取的是无过错责任原则，将工伤保险补偿责任归结于用人单位，其根本目的在于给劳动者提供必要的基础保障，避免其因工作伤害而陷入困境。因此，劳动者因工作遭受事故伤害或者患职业病后，有权得到及时、有效的抢救、治疗以及相应的一次性或长期性的经济补偿。第三，虽然《工伤保险条例》没有对超出目录范围的医疗费用的承担作出明确规定，但是根据工伤保险制度的立法目的以及归责原则来看，除非用人单位有证据证明超出目录范围的医疗费与治疗劳动者所受伤害无关，否则该笔费用仍应由用人单位承担。

　　姚燕良在交通事故案件中自行承担的医疗费、住院伙食补助费、营养费的金额合计为8313元，双方对此并无争议，一审法院对此予以确认，该款应当由锦业公司支付。因锦业公司已支付姚燕良660元，该款姚燕良同意扣除，故锦业公司还需支付姚燕良7653元。

　　据此，一审法院依照《工伤保险条例》第一条、第十七条、第十八条、第十九条之规定，判决如下：锦业公司于判决发生法律效力之日起十日内支付姚燕良7653元。

　　本院查明

　　二审中，对于一审认定的事实，当事人未提供新证据，亦表示无异议，本院依法予以确认。

　　本院认为

　　本院认为，本案二审的争议焦点主要是：1.未及时申报工伤期间发生的工伤保险待遇应由谁负担;2.社会保险部门未报销的医疗费是否应扣除非医保用药费用。关于争议焦点1，在姚燕良处理交通事故案件中，锦业公司曾出具证明，内容主要“姚燕良自2013年4月28号出车祸后没有再来公司上班”，此证明的出具日为2013年9月13日，这表明最迟在2013年9月13日锦业公司已经知晓姚燕良交通事故的事实。作为用人单位，锦业公司有义务在规定期限内为劳动者申报工伤。其怠于履行自身义务，故在此期间发生的工伤保险待遇应由锦业公司承担，本院对锦业公司的主张不予支持。关于争议焦点2，锦业公司主张医疗费应扣除非国家医疗保险范围内的用药，但该费用与治疗劳动者所受伤害有关，虽然法律并没有明确规定超目录范围的医疗费用的承担，但根据工伤保险制度的立法目的及规则原则来看，该笔费用仍应由用人单位承担，故对锦业公司的主张，本院不予支持。

　　综上所述，锦业公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：

　　二审裁判结果

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费10元，由上诉人无锡市锦业液压气动成套设备有限公司负担。

　　决为终审判决。

　　审判人员

　　审判长顾妍

　　审判员陶志诚

　　代理审判员许晓倩

　　裁判日期

　　二〇一七年五月十七日

　　书记员

　　书记员江婷