面对于当前医患关系日趋紧张的现状，医院在大环境下属于强势地位，而作为患方由于缺乏必要的医疗知识和法律知识，维权越来越难，导致出现了一系列的围攻医院及医生的暴力事件。尤其在七月一日《侵权责任法》出台之后，取消了院方举证责任倒置的规定，患者在诉讼之路上面临着更大的败诉风险。为此，在诉讼之前需要全面客观分析院方的医疗过失行为，以确保诉讼的成功率。同时在此之际，国家也积极鼓励创办中介结构提供专业的医疗损害咨询服务。以此来正确引导患者维权。山西杏梅律师事务所李海律师，1996年-2007年大同市428医院工作，2007年考入山西医科大学法医学院，攻读法医硕士，2008年通过国家司法考试，取得律师资格。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验，在这里为您提供专业的医疗损害咨询服务，客观评价医疗损害行为，协商和诉讼并举。

　　以下为该律师的部分经典医疗过错案例分析：

　　一、 肖莫某就诊于某省肿瘤医院诊疗过程医疗过错行为分析：

　　1、院方在8月18日中午12点血常规化验单结果出来以后没有及时给肖某某进行输血治疗及相关实质性的治疗和检查，是导致肖某某死亡的主要原因。

　　8月18日中午12点左右，某某告知家属：化验单出来了，血色素39克(住院病历有记载)，准备明天输血。(这里要强调的是患者在2009年8月3日在武汉协和医院的血常规血色素的化验结果是112克，红细胞3.58，红细胞压积32.5)下午4点左右，护士拿着化验单告知家属明天明天早上要抽血化验，不要吃饭。约4点半左右，家属向值班护士反映，患者手发白没有血色，脚也是白的，值班护士听完后没说话就走了。

　　2000年我国卫生部指定了我国第一部输血指南《临床输血技术规范》[3]，它的输血指征是Hb < 70g/L，根据拒绝输血者的调查，Hb < 70g/L，其死亡率为0.5%~1.5%，如Hb < 50g/L，则死亡率可达40%。所以尽管血容量得以保持，如果病人的Hb≤40g/L，氧耗到达临界点(DO2 crit)氧供(V O2)就会下降，导致组织缺氧，Hb≤20g/L，病人就会死亡。依据《医疗机构临床用血管理办法》(1999年1月5日卫生部卫医发[1999]第6号发布)第十一条 规定： 凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科(血库)。《ASA输血指南》明确指出：大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白<60g/L，特别是急性贫血须输入红细胞。

　　更让人难以理解的是从中午化验单结果出来到晚上11点45病情加重之时的一段时间里院方竟未采取任何有实质意义的治疗和检查措施，譬如：胃镜、肠镜检查，找出出血原因，采取对应措施，致使病情发展恶化，无法控制。(可在医嘱当中查证)。

　　2、在本次医疗诊治活动中，某某严重失职，推诿责任，拒不参加死者的危重抢救工作，与死者的死亡有直接关系。

　　8月18日大约11点左右，患者开始呻吟，家属马上去叫值班大夫某某和护士，某某看后手足无措，居然对家属说出：怎么办怎么办，家属说赶快给某某主任打电话呀，当即某某给某某打了电话，说了情况，某某没有来，后又给某某打了几个电话，某某还是不来(有电话记录)。11点左右患者妻子给某某打电话说住院医师没有经验，求他赶快过来，某某说那里有人抢救了，我就不用去了，一样的。后患者妻子又给某某打电话，结果还是一样的答复，并说明天早上8点上班有事再说。12点左右，值班大夫给打电话，(有电话记录)某某让于把手机给患者的二儿子说：你爸得的就是胰腺癌，死是很正常的。

　　根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作人员职责》 第十四条之规定：临床主治医师职责第3款，掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。十三、临床主任医师职责第2款，定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》三十二、值班、交接班制度(一)医师值班与交接班：5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。

　　3、院方在诊治过程中，未尽安全诊疗义务，对死者家属的病情反映置若罔闻，未及时变更医疗措施，导致死者消化道出血继续加重，最终导致严重后果。

　　8月15日早上患者开始输液，下午2点左右，患者出现大量出汗，浑身无力等 症状，患者家属当即把情况告诉值班护士，护士说大夫不在，休息了，当时医院的值班大夫也没有过来。下午5点半左右，患者输完液回家之后，出汗症状更加明显，并有打嗝症状，浑身乏力，一晚上不能正常入睡。8月16日，8点30分患者来到医院，家属与住院医师某某说明昨天的情况，病情有加重，并询问这个止痛药能不能再用，需不需要调整，某某反映很冷淡并急于下班，未做任何处理。事后某某本人承认此事。(此事可以8月19日上午某某等人到患者家中认错时的录音为证，同时还有人证某某当时在场，可以作证)。事发后在8月15日、8月16日的输液记录中，可以看到院方给死者用了一种止痛药名为氟化洛芬酯注射液，后经查此药的说明书，对于高血压是禁忌用药，且其不良反应当中有胃肠道出血的可能，同时在注意事项第7条明确写明在用药过程中要密切注意患者的情况，及时发现不良反应，并作适当处理。老年用药中明确写明要特别当心老年患者出现不良反应，要从小剂量开始慎重给药。

　　4、院方在整个诊疗活动中疏于管理，违反诊疗常规，其诊疗行为增加了患者现存的危险状态，与死者死亡有密切关系。

　　4.1违反医嘱制度，按照医嘱制度规定，医生下达医嘱必须书面记录，说明执行时间，对医嘱必须立即执行。首先，8月15日10点03分的临时医嘱为什么没有执行?8月18日15点的临时医嘱为：B超，腹部B超，床旁做，为什么不执行呢?8月18日16点5分的血常规化验为什么不执行?同时，值班护士对住院医生某某8月18日15点30的配浓缩红细胞的医嘱也没有执行，而医生对不执行医嘱听之任之，甚至在后来又取消，错过了对死者采取治疗措施的最佳时机，是具备条件，贻误诊断和抢救最佳时机的重大过错。

　　4.2 违反护理工作制度。在死者住院病历的长期医嘱中写明为二级护理，然而四天住院，从开始住院到死者危重之前只量了2次血压， 规定一到两小时应巡视一次，然而从护理记录单可以看到15日只有两次记录，16全天没有，18日死者有出血史，病情严重，但从下午2点50到21点30之间居然无任何护理记录。院方对死者病情不闻不问、疏于了解，致使病情发展、恶化，最终导致无法挽回的结局。

　　根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第三十三条护理工作制度之规定1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助;注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。

　　4.3、医生疏忽大意、未尽高度注意义务、违反医疗制度，给死者用了两种其个体禁用之药，与死者的消化道大出血有直接的因果关系。

　　在入院记录当中的既往史一项中，明确写有，患者既往有糖尿病、高血压、冠心病病史，然而在8月15日、8月16日的输液记录中，用了一种止痛药名为氟化洛芬酯注射液，后经查此药的说明书，对于高血压是禁忌用药，但其不良反应当中有胃肠道出血的可能。同时在8月18日，医院给病人用了一种药，名为人血白蛋白，事后经查说明书，该药乃高血压及严重贫血禁忌使用。医方履行诊疗义务为患者提供诊疗服务时，应当以仁爱之心去关照患者，并高度注意自己的诊疗职责是否安全到位。《处方管理办法》第十四条　医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《医疗机构管理条例》第36条规定：“医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。”《医疗机构管理条例》第25条规定：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”

　　4.4、违反会诊制度，会诊制度贯穿于医院工作制度的各个部分，急诊室制度就标明“紧急会诊”病房制度也规定“即请相关科室会诊”，死者在8月18日晚上11点50出现病情危急表现，然而院方在19日1点左右才请求ICU过来会诊(在住院病例8月19日1点的临时医嘱可见)8月19日23点50点的临时医嘱写明“请求消化二病区进行会诊”然而死者家属并未见到有消化科医生过来，病历当中也未看到消化科的任何会诊记录。关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知之规定第九条：会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第二十九条会诊制度第3款：急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

　　消化道出血的情况知道了，不查原因，不进行会诊，单凭自己经验进行其职业范围以外的止血治疗，导致重大后果。

　　4.5、违反危重病例报告制度，报告制度，卫生部、及医院规章制度规定很明确。在死者诊治期间，下级医生某某值将急重危病员报告给主任某某后，然而某某不来的情况下，没能继续上报给科主任甚至值班院长，单凭自己的经验处理，只对死者进行了无效抢救，导致死者没能得到有效救治而死亡。

　　4.6、院方违背了医德义务。

　　主治医师某某向患者家属直接索贿，非法收受现金3000元。中华人民共和国执业医师法第二十七条规定：医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

　　4.7、院方违背医院管理制度

　　治疗期间，违背医疗护理常规，劝病人回家治疗调养，而且没有告知病人和家属病情危险性，致使病人大出血后，滞延了后续治疗，与造成病人第二天死亡也有直接原因。

　　4.8、在2009年8月18日23点50的重症记录单写了下口头病危，可死者家属至始未收到该通知。在住院病历当中未记录任何补发病危通知书的记载。《医疗事故处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。医学上病危的标准是：病危至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在24小时以上，而病重是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在8～16小时，死者在8月18日中午12点化验单出来以后，血色素39克，红细胞压积为12，组织血液严重灌注不足，在这种死者随时有生命危险的情况下，不说病危通知书，医院连个病重通知书都没有下。此病历记载的口头病危的真实性值得怀疑，该事实足以映证院方在医疗过程当中的严重的疏忽大意，对患者极度的不负责任。

　　5、医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务，该义务也是为了在发生医疗纠纷时能够提供准确、真实、客观的原始资料，以便查清事实，而在本案中，被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷，(事发第二天兰胜民等到患者家里道歉为证)但未按《医疗事故处理条例》第十六条之规定及时封存病案，导致本案的核心证据丧失证明力，案件事实真伪不明，具有过错。

　　《医疗事故处理条例》第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

　　6、事发之后，院方在家属强烈要求才补记病历，而且病历记录多处不符合事实，掩盖真相，意图逃避责任，存在捏造虚假信息的情形，从而导致被告提交的原始病案缺乏真实性、客观性，无法以此病案作为医疗鉴定的依据。被告因自身原因不能完成举证责任，依法应承担举证不能的法律责任。

　　6.1、复印病例资料不全，客观病例缺少体温单和住院评估单，反映不出当时死者入院时的情况，以及护理的全部真实情况，院方辩称：找不到了。院方应对此承担举证不能的不利后果。

　　6.2、在入院记录的体格检查中明确写明“由轮椅推入病房”，而在护理记录单中写为“由家属扶入病房”。

　　6.3、在2009年8月18日10点25分的护理记录单记载：“八点半查房时患者面色苍白，主诉：乏力，便血一次，为暗红色血便约50毫升”。遵医嘱即刻测血压141/89mmHg， 而实际情况是：8月18日早上，家属把死者抬到车上，这时死者已经非常虚弱，大约9点左右到了医院，某某不在，死者的三儿子某某一直给某某打电话(有电话记录为证)，某某开完会上来以后，家属明确告知昨晚流了一便盆血，约1000ml左右，某某在走廊的护理站旁边给坐在轮椅上的患者翻了一下眼皮，说是大出血后贫血，加一种药人血白蛋白，明确告知出血为1000ml这个事实可以8月19日上午某某等人到死者家中认错时的录音为证，同时还有人证某某可以作证。更让人不可思仪的是，患者9点多还在走廊里坐的轮椅，护士怎么来量的血压呢?护理记录单中的血压记录从属捏造，性质极其恶劣。

　　6.4、在2009年8月18日11点50分的护理记录单记载：11点三十分患者急查回报血钠134mmol/L,红细胞…..而在其后所附的检验报告单的报告时间为12点04分，试想检验报告单还没出呢，怎么会在护理记录上出现检验结果?

　　6.5、8月17日16点03分的临时医嘱中写为“中药塌滞治疗”且16点05某某护士已执行，可实际情况是患者肖世信17日当天根本就没有去医院，由此可见，院方医护人员串通一气，伪造病历，情节十分恶劣。

　　6.6、在8月19日0点20的重症记录单记录中显示：血压为0/0，而在其后从0点20到3点的抢救记录中可以看出，记载的实入量液体总计为880多毫升，从医学实践和理论上来分析，在维持患者血液有效循环的动力已没有的情况下，怎么还能输进将近900毫升的液体?用常理无法解释!院方伪造病历的行为十分明显!

　　6.7、在死亡原因的讨论记录中写道“结果回报后立即预约浓红4单位”，而病历反映出的是3点30才下的医嘱约浓红，在4点又取消医嘱，同时，记录中写道“抢救程序中包括积极组织血源”然而在历时3个多小时的抢救中没有任何申请输血的医嘱证据。很明显，死亡原因讨论是不真实的。

　　6.8、在危重护理记录上心跳已停止，可随后又出现脉搏，为什么

　　6.9、当时病人抽搐到什么地步，为什么要用安定，安定对呼吸有抑制作用

　　6.10、为什么要用呋塞米，已经休克了，怎么还能用速尿 二、患者肖某与某市妇幼保健院的医疗过错行为分析：

　　肖某，女，汉族，家住某省某县某乡某行政村某东村100号，现住某省某市某堡。

　　患者于2008年8月27日因阴道大出血就诊于被告医院，第一次接诊的大夫叫某某，让患者做了血常规和B超，诊断为“功血”，之后开了一些药，交待说：若管用，一天就止血了。原告回家后吃了一天就不流了，一周之后进行了第一次复查，某某大夫又开了止血药，一周之后又进行了第二次复查，这次大夫没开什么药，叮嘱把妇康片吃够一个周期就行了，然后当月月经就来了，这时患者发现月经比正常时少了，大约十天左右就干净了，这种状态一直持续到11月22日，22日下午突然又大出血，考虑到挂急诊没有专家未去，23日第二次就诊于妇幼保健院，这次接诊的大夫叫某某，患者介绍了第一次就诊的情况，某某大夫说：给你省点钱，B超就不用做了，再做个血常规和凝血系列，之后又开了止血药、妇康片和致康胶囊，回到家患者就想用药控制也不是办法，于是就电话咨询了现代女子医院的专家，问子宫大出血除了吃药还有什么办法，专家回答办法有几种，其中提到了诊刮可止血。于是患者就在家附近的迎梅诊所进行了诊刮，同时消炎、止血十多天后就干净了。这样一直持续到09年3月3日晚，突然第三次大出血，4日患者第三次来到妇幼保健院就诊，这次接诊的大夫叫某某，大夫听了前两次的就诊情况后，什么检查也没让做，开了两盒妈富隆。吃了一个周期后，患者发现月经比正常时少多了，就是一天里隔不长时间来那么一点，总是不干净，于是患者于2009年4月22日第四次来到妇幼保健院，这次接诊的大夫是某某，给患者开了一个化验单，同时开了妇康片。那时患者发现药已经不管用了，一天里隔不长时间来一点，这种状况一直持续到去武警医院就诊，2009年4月10日患者由于小腿又肿又疼就诊于煤炭中心医院，在那确诊为肾炎，患者怕肾炎严重了，经中西医治疗两个月，症状消失后，患者于2009年6月11日就诊于武警医院，14日诊断为子宫内膜癌，18日进行了手术，后经病检结果修正诊断为子宫内膜癌IIIc期

　　首先，我先说明一个情况，患者先后就诊于妇幼保健院，院方一共书写了两份门诊病历，一份病历的门诊号是584754，载有某某医师的两次门诊记录，一份是病历的门诊号是615921，载有某某医师和某某医师共三次的门诊记录，现患者向法庭及医学会提交的是584754号门诊病历，即某某医师书写的门诊记录及相应的检查报告。另一份载有某某医师和某某医师门诊记录的病历因患者后期在武警医院手术时丢失，所以未能提供，但患方找到了某某医师所出的化验单检查报告。同时患方申请法院调取了2008年8月27日到2009年4月27日期间曾四次就诊于院方的门诊登记，几份证据相互印证反映出院方的过失之处。

　　我方认为院方存在以下违反常规、规范之处：

　　一、妇幼保健院主治医师某某疏忽大意、未尽高度注意义务，面对原告这一特殊年龄群体(大于35岁)出现的异常子宫出血，未给原告做诊断性刮宫检查，轻易给原告诊断为“功血”，导致患者病情延误，进一步发展为子宫内膜癌IIIc期。(医学依据附后)首先，在现病史当中写道“近一年月经周期延长10到15天”，此种症状是典型的子宫异常出血。《妇产科学》第七版写道“异常子宫出血包括：1、月经过多：周期规则，经期延长(大于7日)(正常是2-7日)”。然而，却未引起某某医师的重视，只是做了一些简单的检查和治疗。其次，在该病历当中未见体格检查相关内容。《妇产科学》第七版写道“在子宫异常出血的情况，常规的检查内容为：全身疾病征象瘀斑，甲状腺肿大，高雄激素血症的表现，棘皮症，骨盆的妇科检查要确定出血部位，评估子宫轮廓大小，子宫有无触痛，可疑的损伤或肿瘤”。众所周知，体格检查是对疾病诊断过程当中很重要的一步，而某某医师忽略此步骤，是出现误诊的重要原因之一。同样的问题也出现在某某医师的复诊记录当中。

　　二、妇幼保健院主治医师某某违反妇科的诊疗常规，未经必要检查轻易给原告诊断为“功血”，导致原告未重视其病情而延误相关治疗，给原告造成严重的医疗损害后果。某某医师和某某医师的接诊病历丢失，但从某某医师4月22日所开的检验申请单可以看出当时的临床诊断为宫血。这一点从4月22日的门诊记录当中也可以证实。

　　三、患者在院方提交的门诊登记当中发现3月4日院方给患者所下诊断为“宫颈糜烂”，根据妇科操作规程之规定，诊断宫颈糜烂的必备检查为内诊，然而患者当天根本未做任何检查，接诊的某某医师只是听了患者一些口述给患者开了几盒药。院方如此草率的诊疗过程与患者目前的损害结果存在紧密的因果关系。

　　四、患者从2008年8月27日就诊到2009年4月22日之间先后四次就诊于某市妇幼保健院，多次诊断为“功血”，直到2009年4月22日依然诊断为“功血”，患者于2009年6月11日到某某医院明确诊断为“子宫内膜癌IIIc期”。院方要想证明自己的诊疗行为与损害后果没有因果关系，院方在首诊病历当中就应当做诊断性刮宫检查，而恰恰这也是院方在诊疗过程当中的主要过错。

　　医学依据：

　　1、人民卫生出版社出版的第七版《妇产科学》教材第302页关于功血的诊断中写道：鉴于功血的定义，功血的诊断应采用排除法，需要排除的情况或疾病有：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖器发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。在辅助检查当中这样说“诊断性刮宫其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断，年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变”。不规则阴道流血或大量出血时可随时刮宫。在临床表现中，写道“根据出血的特点，异常子宫出血包括：1、月经过多：周期规则，经期延长(大于7日)(正常是2-7日)或经量过多(大于80毫升)2、子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多。3、子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。4、月经过频：月经频发，周期缩短，小于21日”在该书303页图35-1功血的诊断和治疗步骤为：对于小于35岁的患者可先行非輜体抗炎药物激素治疗，药物治疗无效后再行刮宫诊断，根据检查结果决定进一步治疗方案。而对大于35岁的患者第一步就要进行子宫内膜取样，然后根据检查结果决定进一步治疗方案。在304页的鉴别诊断中写为“在诊断功血前，必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器出血，需注意鉴别的有：1、异常妊娠或妊娠并发症，2、生殖器官肿瘤、3、生殖器官感染等。本书第273页子宫内膜癌一节关于转移途径当中写道“多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌、鳞斜癌)和低分化癌可发展很快，短期内出现转移”而在本案当中，患者所患肿瘤的病理类型经武警医院诊断为腺癌。

　　2、人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》第668页写道“临床上诊断功能失调性疾病前，应先排除子宫内膜病变”

　　3、《妇产科程序诊断》第66页写道“诊断性刮宫和刮出内膜的病理检查是功血最关键的诊断证据”

　　4、由人民卫生出版社出版的由中华医学会编著的《临床诊治指南妇产科学分册》第77页明确写明临床表现为“阴道出血，绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道出血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱”诊断要点上写道:“若有上述临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查”

　　5、人民卫生出版社出版的《妇产科医师行医必读》主编马润玖一书当中，第247页写明“对于绝经前子宫异常出血的初次评估，要求所有大于35岁的妇女都要做子宫内膜活检”也就是做诊刮术后进行病检。

　　6、人民卫生出版社出版的由张绍芬主编的《绝经-内分泌与临床》写道：围绝经期功能性子宫出血在妇科检查无异常发现时，由于该病与子宫内膜癌的症状和体征相似，应先行分段诊刮，排除内膜癌后再作相应治疗。围绝经期是指妇女从40岁左右开始至停经后12个月内的时期。此期妇女的卵巢功能逐渐减退直至消失，是正常的生理变化时期。

　　7、二○○二年八月十六日卫生部下发的《病历书写基本规范》第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　三、李某某就诊于某省人民医院诊疗过程医疗过错行为分析：

　　患者：李某某，女，50岁，家住某某市解放南路54号，因右膝扭伤疼痛于2008年6月13日就诊于某省某医院，查体：右膝张力试验阳性。同时做右膝正侧位X片，诊断为：右膝内侧副韧带损伤。后患者于2008年8月20日就诊于省人民医院，接诊大夫是某主任医师。查体：右膝轻度肿胀，外侧应力试验阳性，诊断为：右膝内侧副韧带损伤。患者于2008年10月27日在省人民医院住院接受治疗，由某某大夫主刀，行前交叉韧带重建术。09年2月16日患者又就诊于省人民医院某主任，查体右外侧应力试验(+)提示内侧副韧带较松。09年6月5日山大二院某主任查右膝轻肿，关节内侧不稳。09年7月北医三院敖主任建议手术翻修。09年11月3日北医三院闫主任查MCL松弛30度阳性，右膝内侧不稳。09年11月3日北医三院曲教授诊断1、右膝ACL术后2、髌软骨症3、内侧副韧带斜束断裂。09年11月4日于教授诊断右膝ACL重建术后，内侧副韧带陈旧性损伤。2010年1月18日北医三院余教授诊断1、右膝ACL重建术后MR：内侧平台塌陷。2、后内侧不稳。2010年1月14日在某省某大学某附属医院的左右膝外翻应力位片显示内侧增宽。2010年1月23日，某市某区医院双侧膝关节应力位片显示：右侧膝关节间隙不均匀，内侧较宽。2010年3月23日某市商业职工医院双膝应力位片报告：右膝前交叉韧带术后，应力位拍片可见右膝关节间隙不均匀，内侧增宽较大，左膝间隙基本均匀。2010年4月12日北医某院某主任查体：MCL开口征阳性，诊断为“ACL术后，MCL松，建议MCL重建”。2010年4月13日北医某院某主任查体：MCL，0度松，30度开口阳性。2010年4月14日北医某院于主任查体Lachman试验阳性，建议再做关节镜翻修检查踝后，存在把原有重建ACL切除后再做ACL重建的问题，建议加紧MCL。目前，患者在静止的状态下，内侧的半个关节发疏、疼痛，沿着刀口的走向放射到大腿乃至小腿，关节的前外侧疼痛并向下延伸，关节的中间部位发木，没有知觉。关节向内前侧下坠，向内侧倾斜，以外侧韧带为轴心，前交叉韧带、内侧副韧带、后交叉韧带转动。膝关节下方的内外两侧绷的紧，撕裂式针扎式的疼痛，上下楼更为明显。右膝不能蹲、不能跪、关节发皱僵硬，两腿不能交替下楼。走路一拐一拐，关节活动时咯吱咯吱有响声。同时，出现下肢深静脉瓣膜关闭不全等症状(踝关节内侧出现麻木不适的感觉)。2010年2月1日，患者经某省司法鉴定委员会鉴定为七级伤残。

　　我方认为院方存在以下违反常规、规范之处：

　　1、院方在术前未做全面检查，对患者病情认识不清，未发现内侧副韧带损伤及半月板损伤的问题，盲目手术，遗漏处理部位，患者必然将面临第二次手术。

　　人卫出版社出版的《膝关节外科学》第169页在韧带和周围关节囊结构一章中写道“在检查韧带和关节囊结构时，应对损伤的部位进行所有的试验。尽管有复杂的计算机和检查设备，膝关节的骨科检查法仍是诊断支持结构损伤最可信的方法。有时经过体格检查、磁共振成像和局部浸润麻醉，但膝关节诊断性评估仍不完全。有时检查者更愿意使用那些较敏感的应力试验，但在麻醉下检查以及进行关节镜检查来明确损伤的解剖改变也是必要的。重要的是准确诊断是准确治疗的关键”。省人民医院病历明确记载：“患者入院时在省某研所诊断为内侧副韧带损伤”，且有B超结果支持，同时有2008年8月20日患者就诊于省人民医院首诊大夫某主任医师关于内侧副韧带损伤的诊断及相应的检查，对于这几点主治大夫某某是知道的，然而入院以来，某某从没有针对内侧副韧带问题进行相关的辅助检查(包括外翻应力位平片)，盲于自信，仓促手术。而实际情况是患者后经多家权威医院(包括北医三院)咨询和检查，内侧副韧带损伤较为严重，且损伤体征较为明显，需要治疗和手术。在患方提供多次X片当中，均提示内侧副韧带间隙增大。而院方在住院期间并未对此做出任何诊断及相应的处理治疗，在手术前没有综合评估和制定内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤的手术治疗方案。在手术治疗前交叉韧带的同时未对患者内侧副韧带进行及时修复，以至病情延误，导致患者目前需接受手术重建内侧副韧带手术的二次创伤。外科学第6版第809页写道“内侧副韧带损伤时如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。”外科学第6版808页写道“为显示有无内、外侧副韧带的损伤，可摄应力位平片。” 人卫出版社出版的《临床骨科学》第二版第633页记载：断裂的标准：外翻位的X片，如伤侧开口角度大于5度，说明内侧韧带完全断裂，大于10度往往合并前交叉韧带断裂。

　　同时，患者的术前核磁片经多家权威医院的核磁专家查阅发现居然均一致得出前交叉韧带无异常及内侧副韧带和半月板损伤的意见。在本次治疗当中正是未经全面的体格检查，从而片面的相信核磁的报告结果，草率手术。遗漏重要治疗部位。《外科学》七年制规划版第984页指出：“半月板损伤一旦确诊后，应行关节镜下手术”。

　　2、对前交叉韧带诊断依据不足，未做全面的体格检查，以致于不能对是否保守治疗以及手术治疗方案做出合理评估及选择。

　　人卫出版社出版的《膝关节外科学》170页写道“对于前交叉韧带的检查方法按敏感性排列依次为：Lachman，屈曲旋转试验，前抽屉试验，牵引试验，轴移试验，Losee试验”， Lachman试验对后外束敏感，前抽屉实验对前内束敏感。人卫出版社出版的《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第246页写道“前交叉韧带损伤后采用抽屉试验、Lachman试验和轴移试验时都可出现胫骨的显著前移”术前也未用KT3000或KT2000来量化前交叉韧带的损伤程度。246页当中也写道“KT3000或KT2000可以量化前交叉韧带的损伤程度，前向松弛度差异大于3mm，可初步诊断为ACL损伤”。 人民卫生出版社出版的 《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第249页写道“重建术术前设计：最后确定有无前交叉韧带损伤要依靠关节镜，在此之前有必要进行影像学检查，要拍摄站立位、屈曲45度位用于观察关节间隙、软骨下骨的改变以及内外翻角度。所有患者必须全面检查是否合并后交叉韧带和外侧结构的损伤。”而在此次医疗过程当中，主治医师某某仅靠一个前交叉韧带的相关检查试验前抽屉试验阳性和磁共振报告即给患者确诊为前交叉韧带损伤，在入院的第三天就仓促做了手术。前交叉韧带损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。应根据患者损伤的程度及个人的基本情况而选择合适的治疗方案。医方的高度注意义务体现在在履行诊疗义务为患者提供诊疗服务时，应当以仁爱之心去关照患者，并高度注意自己的诊疗职责是否到位。这一义务包含按照最优化原则，选择合理的诊疗方案，防止发生过失性损害患者身体健康的行为。同时，《病历书写基本规范》第二十三条规定：首次病程和上级医师查房记录当中应包括鉴别诊断等。而在本次病历当中从未见有关于鉴别诊断的依据及相关分析。人民卫生出版社出版的《骨科学》第609页指出“对已决定手术治疗的患者，麻醉下的体格检查和诊断性的关节镜手术对术前诊断的确认和排除韧带损伤都是必需的”，而在本次手术记录当中，既没有麻醉下的体格检查，也没有进行诊断性关节镜手术对术前诊断进行确认。而直接进行关节腔切开，盲目自信，院方的疏忽大意可见一斑。

　　3、院方手术方式选择落后，手术材料选择不当，未明确告知患者，侵犯了患者的知情权。

　　《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”在《骨科学》(全国高等学校医学研究生规划教材)第246页当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道，抛弃了传统的切开手术。”《外科学》第6版写道“目前主张在关节镜下做韧带缝合手术”。山西省人民医院无论从医疗设备还是从技术实力都堪称省内一流，然而却选择了对患者创伤极大的传统术式。纵观现有关于前交叉韧带重建技术的权威医学书籍，关节镜的辅助使用已成为标准术式。更让难以不解的是，作为患方查寻了当前所有关于前交叉韧带的重建的术式的权威书籍，竟找不到类似本次手术的术式，可见堪称省内技术一流的人民医院居然采用的是何等落后的术式。进一步说这是一种已经淘汰的术式。告知义务的一个重要体现是医方已知其提供的诊疗服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷，可能危害患者人身安全的，应当及时告知患方，并应采取措施，尽可能减少和预防危害后果的发生。

　　然而，从当前人民医院提交的所有病历当中，未能看到有关前交叉韧带重建术所采用的手术方式的告知说明，且患者自身也没有关节镜手术的禁忌症。院方严重的侵犯了患者的知情选择权。

　　患者到北医三院就诊时才知道当时手术固定时使用钉子偏大，导致目前手术翻修困难。在前交叉韧带的修复术当中，钉子的选择也是关系到患者将来预后及再次手术的关键问题，院方同样没有履行术前的充分告知义务，侵犯了患者的知情选择权。