参考如下：

　　甲方(肇事方)：性别年龄住址身份证号码

　　乙方(受害方)：性别年龄住址身份证号码

　　xx年xx月xx日，因甲方与乙方发生交通事故（写明具体事故情况），现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

　　1、发生事故后，甲方已依法一次性支付万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

　　2、如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

　　3、本协议未尽事宜，由双方协商确定。

　　4、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

　　5、本协议自双方签字(盖章)之日生效。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：乙方：

　　协议签订地：

　　年月日