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意外险下的猝死案件引发的保险纠纷

发布时间:2017-10-26 17:23:57

阅读量:290

  2009年7月,投保人嘉兴市港区万里复合制品厂为徐延勇等八名员工向被告投保了团体人身意外伤害保险,保险期间自2009年7月28日零时起至2010年7月27日二十四时候止,原告系该保单中指定的受益人。2010年5月29日,被保险人徐延勇在车间休息时突然跌倒在地,送往平湖市第二人民医院抢救,医院诊断为猝死。事故发生后,投保人及时通知了被告,最终被告以所发事故不属于保险责任的赔偿范围为由,作出了拒赔通知书。原告认为,投保人与被告之间订立的保险合同合法有效,现被保险人意外死亡,应属于保险合同约定的保险事故,保险人应该承担赔偿责任,因此向法院提起诉讼,请求判令:

  1、被告向原告支付团体人身意外伤害保险金35000元;

  2、本案的诉讼费由被告承担。

  被告答辩称:死者徐延勇被诊断为猝死,不属于意外伤害事故,故不属于保险公司承担赔偿责任的范围;原告提供的证据材料不能证明死者徐延勇与投保人之间具有劳动合同关系,则根据相关法律规定,投保人对死者不具备保险利益,且投保人关于受益人的指定也违反了法律的强制性规定,故该份保险合同无效。

  本院出示依据原告的申请,向涉案保险合同的保险经办业务员胡月田所做的调查笔录一份,证明原告提供的受益人名单中受益人的指定是经过被保险人同意的事实。原告质证后无异议。被告经质证后认为,对调查笔录的真实性无异议,对关联性有异议;胡月田回答的几个问题中,有关“我们公司没有要求被保险人签字”的回答,这种做法是违反法律规定的;“实际上赔偿金还是付给投保人的”的回答,可能是私下的做法,与保险法的规定不符;“指定受益人是被保险人知道并认可的,只是我们没有叫他们签字”是胡月田的一面之词,没有充分的证据说明当时指定方丽娟为受益人是征得被保险人的同意;对胡月田的其他回答没有异议。经审核,对于本院出示的调查笔录,程序合法,内容真实,原、被告均对真实性无异议,予以认定;

  基于原、被告的陈述、举证、质证及本院的认证,本院认定事实如下:被保险人徐延勇原系投保人嘉兴市港区万里复合制品厂的员工。2009年7月27日,投保人嘉兴市港区万里复合制品厂为徐延勇等八名人员向被告投保了团体人身意外伤害保险,保险期间自2009年7月28日零时起至2010年7月27日二十四时止,原告系该保单中指定的受益人。2010年5月29日,被保险人徐延勇突然跌倒在地,被送往平湖市第二人民医院抢救无效后死亡,医院诊断为猝死。事故发生后,投保人及时通知了被告,后被告以所发事故不属于保险责任的赔偿范围为由于2010年9月17日作出了拒赔通知书。本院认为,本案的争议焦点有如下三个方面:一、涉案保险合同是否有效;二、受益人的指定是否有效;三、“猝死”是否属于保险责任的赔偿范围。

  对于第一点,被告认为原告未能提供证据证明投保人嘉兴港区万里复合制品厂与被保险人徐延勇之间存在合法的劳动关系,故以缺乏保险利益为由,主张合同无效,被告虽对原告提供的关于投保人与被保险人之间存在劳动关系的劳动合同存有异议,但并未提供相关证据予以证实,结合法庭审理中被告关于被保险人徐延勇的家属因徐延勇死亡到投保人处要求工伤鉴定等的陈述,本院认定投保人嘉兴港区万里复合制品厂与被保险人徐延勇存在劳动合同关系,投保人对被保险人具有保险利益,因此被告的主张,本院不予采信,本院认定涉案保险合同合法有效;

  对于第二点,被告以保险法第39条的规定即投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人为由,认为本案中指定受益人违反了法律的强制性规定,因而主张受益人的指定无效,对于被告的该主张,本院不予采信,理由如下:

  1、本案中涉案保险合同成立于2009年7月27日,而被告援引的《中华人民共和国保险法》系于2009年2月28日修订通过,于2009年10月1日起开始实行的,根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)第一条的规定,对于新保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷,除本解释另有规定外,适用当时的法律。因此,在认定受益人的指定是否有效的时候应该参照当时的法律,即1995年版《中华人民共和国保险法》,在该法第六十一条规定了指定受益人的情况,即人身保险合同的受益人由被保险人或者投保人指定,投保人指定受益人时须经被保险人同意。

  2、本案中有关受益人的指定体现在原告提供的团体人身意外伤害保险被保险人及受益人名单上,该份被保险人及受益人名单系团体人身意外伤害保险单的组成部分,被告的业务员也认可,此份受益人名单上的内容系经其填写的,关于受益人的指定是经过被保险人的同意的,只是没有要求被保险人签字确认。被告的业务员行使的是保险业务的代理行为,该行为产生的直接后果应由被告承担。被告认为业务员的做法不符合法律的规定,然而从保险合同的成立到保险事故的发生经历了较长的时间,被告是有足够的时间去审核并要求被保险人在受益人名单上签字以确认受益人的指定是经过被保险人同意的,被告却怠于行使,直至事故发生后,才以业务员的做法不符合法律的规定为由,认定受益人的指定无效,对此主张,本院不予采信;

  对于第三点,关于“猝死”是否属于保险责任的赔偿范围,本院认为本案中“猝死”系属于保险责任的赔偿范围,被告应该承担支付赔偿金的责任,理由如下:

  1、被告向法庭提供了2009版的保险合同条款,以证明“猝死”系属于免责事项的,然该保险条款有别于投保人与保险人订立保险合同时作为保险单组成部分的保险条款,在认定“猝死”是否属于免责事项的时候,应以作为保险单附件的保险条款为依据,在该份保险条款中并未将“猝死”明确列在免责事项中,故对被告关于“猝死”已在条款中列明属于免责事项的主张不予采信;

  2、关于“猝死”系死亡的一种表现形式,原、被告双方均无异议,通常认为,猝死是指貌似健康的人,由于身体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍,导致意外的、突然的、非暴力性死亡,造成“猝死”的诱因有多种,可能是疾病导致死亡,也可能系非疾病的意外死亡,包括精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳等等诱因,也可以无明显诱因。保险合同并未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围,所以根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害保险条款中所约定的“非本意的、非疾病的客观事件”加以认定。根据法律的相关规定,收益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中,涉案保险事故发生后,原告已及时通知了被告,然被告未能提供证据证明在得知保险事故发生之日起直至被保险人遗体火化时止,其曾向原告或者投保人主张过对被保险人进行尸检的要求,原告也未收到过被告有关提供尸检报告的要求,被告只是在2010年9月份,向原告发出了书面拒赔通知书,载明所发事故不属于保险责任的赔偿范围,现被保险人遗体已经火化,而被告以“猝死”的死因不明为由,拒绝承担赔偿责任,因被告未能证明被保险人的死亡系不属于“非本意的、非疾病的客观事件”,故被告应对此承担不利后果。

  据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)第一条、《中华人民共和国保险法》(1995年版)第十二条、第二十三条、第二十四条第一款、第六十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定,判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司平湖支公司于本判决生效之日起十日内支付原告方丽娟保险理赔金35000元。


来自:仟律网

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