疝气手术误扎输尿管医院被判担责
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患儿刘某某因左腹股沟可复性包块，到昆明市某某医院治疗，确诊为左侧腹股沟斜疝，后行“疝囊高位结扎术”。过两年左右患者因“左侧腰腹部疼痛”到昆明医科大学某某附属医院检查治疗，并行“左输尿管中下段探查+左输尿管膀胱再植术”，手术记录载明：可见狭窄段输尿管边缘有残余线头，近端输尿管残端有大量尿液流出。经输尿管狭窄段切除后，以输尿管导管探查狭窄段远端，发现远端近壁内段处闭锁。术后诊断:左输尿管狭窄、左肾重度积水。经司法鉴定患者的为病情为七级伤残。后患者将本案诉至人民法院，法院委托对本案进行医疗损害司法鉴定，经鉴定为：昆明某某医院的医疗行为存在过错，过错与患者的损害后果之间存在因果关系。最终人民法院依据鉴定意见、鉴定人当庭陈述、医学权威专家的意见，判决昆明市某某医院承担60%的赔偿责任。
【案情回顾】
患者陈某某于2012年8月28日因“发现左腹股沟可复性包块两年再发嵌顿四天”，入住昆明市某某医院，被诊断为左侧腹股沟斜疝。入院后，医院予完善术前相关检查，予行超声、胸片检查，予行血尿常规，肝肾功能、心肌酶学，凝血功能及病原学等检查。8月30日超声提示：左肾窦分离声像图；右中腹股及数枚系膜淋巴结。左侧腹股沟疝声像图（左侧腹股沟区探及腹腔内容物【网膜组织】膨出至腹股沟管内，内环口约0.6cm）；双侧睾丸、附睾声像图未见明显异常。2012年9月1日，医院在全麻下对患者行“疝囊高位结扎术”。切口为左下腹部近耻骨部皮绉处横切口，长1.0公分。切开皮下组织、浅筋膜，疝囊小，肥厚否，疝囊内容无，囊颈予横断高扎，远侧疝囊余部未动。予腱膜缝合，皮下组织缝合，5-0可吸收缝线皮肤缝合。术后当天及术后第一天出现呕吐，呕吐物为胃内容物，考虑为术后麻醉反应。9月5日查房，患者术后恢复良好，外科情况已治愈，予出院。出院诊断为左侧腹股沟斜疝。
2014年6月24日，昆明市某某医院彩色多普勒超声扫描报告示：左肾重度积水声像图；左侧输尿管中上段扩张声像图；右肾、膀胱声像图未见明显异常。2014年6月29日至2014年7月13日，患者刘某某因“左侧腰腹部疼痛3月余”入住昆明医科大学某某附属医院，初步诊断为左肾重度积水。入院当日腹部平片影像描述示：双肾区部分因肠气重叠观察欠佳，L4左侧横突重叠处结节状致密影，左输尿管上断结石可能，余未见明显阳性结石征像。2014年6月30日彩超检查，超声诊断：左输尿管上段扩张并左肾重度积水（输尿管狭窄可能）；于2014年7月1日在全麻下行“左输尿管中下段探查+左输尿管膀胱再植术”，手术记录载明：可见左输尿管中下段明显扩张，直径达3cm以上，位于骼血管远端约5cm处可见狭窄，输尿管边缘有残余线头。进一步游离输尿管远端后，可见左输尿管狭窄段下方明显扩张，直径达1.5cm左右。与狭窄处横断左输尿管，可见狭窄段输尿管边缘有残余线头，近端输尿管残端有大量尿液流出。经输尿管狭窄段切除后，以输尿管导管探查狭窄段远端，发现远端近壁内段处闭锁。钝性分离近端左输尿管穿入膀胱腔内，将左输尿管外膜缝合固定于膀胱外壁。术后诊断：左输尿管狭窄、左肾重度积水。术后抗炎、止血及对症支持治疗。送检组织病理诊断：（左输尿管）粘膜慢性炎。2014年7月14日患儿出院，出院诊断为：左输尿管狭窄并左肾重度积水；左腹股沟斜疝术后。2014年9月29日，昆明医科大学某某附属医院腹部平片+静脉肾盂造影检查报告显示:1、右肾功能正常，右侧肾盂结构欠清，肾盏杯口变平，右侧输尿管行走正常，膀胱形态正常。左肾功能迟缓，左侧肾盂肾盏延时60分钟显影，肾盂肾盏呈积水表现，左侧输尿管上段扩张，中下段输尿管未见显影。2014年10月16日，昆明某某司法鉴定中心作出患者因行“左输尿管中下段探查+左输尿管膀胱再植术”后伤残等级为七级伤残。据此，患者家属委托本律师团队将本案诉致人民法院。
【医疗损害鉴定】
本案诉至人民法院后，根据侵权案件的举证规则，为查明昆明市某某医院在为患儿提供医疗服务的过程中是否存在过错；若存在过错，过错与患者损害后果之间的因果关系进行鉴定。经法院委托鉴定机构鉴定，其中分析说明记载：昆明某某医院为患者陈某某行左侧腹股沟斜疝“疝囊高位结扎术”过程中存在损伤其左侧输尿管的过错，根据相关医学，输尿管损伤后可因炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻。表现为腰痛、肾、输尿管积水和肾功能损害，若不及早解除梗阻，可导致肾萎缩。患者目前的现状为：“左输尿管中下段探查+左输尿管膀胱再植术”后，左肾体积偏小，左肾内多发液性无回声区。故意鉴定意见为：1、昆明某某医院为陈某某行左左侧腹股沟斜疝“疝囊高位结扎术”过程中存在损伤其左侧输尿管的过错。2、昆明市某某医院过错与陈某某术后发现左肾重度积水及左侧输尿管中上段扩张，需行“左输尿管中下段探查+左输尿管膀胱再植术”治疗之间存在因果关系，与患者目前现状也存在因果关系。
【法院裁决】
法院审理后认为：《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，针对昆明某某医院是否存在过错的问题，应先明确如下问题：一、昆明某某医院对患者行疝囊结扎时是否缝扎（或结扎）到患者的左侧输尿管。针对这一问题，鉴定人认为昆明某某医院为患者行“疝囊高位结扎术”时结扎了患者的左侧输尿管；李某某专家认为患者在行疝囊结扎术之间的检查中有三个加的血尿，超声显示左肾窦扩张，故患者存在先天性的输尿管病变，即输尿管的扩张不排出是先天性输尿管病变导致的，而“输尿管边缘的残余线头”不排出是输尿管扩张向疝囊部靠拢，导致疝囊结扎部位的线头；医学专家方某某、王某某及吴某某则认为由于没有证据证明患者在昆明市某某医院行疝囊结扎术后还进行了某他手术，故昆明医科大学某某医院在术中发现的线头应为疝囊结扎术的线头。由于手术医生已当庭确认术中所见以手术记录为准，而医患双方对此均予以认可，故法院确认患者的左输尿管中上段狭窄段边缘有线头。其次，对于线头来源，在没有证据证明患者在行“疝囊高位术后”行过其他手术的情况下，该线头应系疝囊结扎术的线头，至于该线头是系粘黏在输尿管上还是缝扎或结扎在输尿管上的问题，根据昆明医科大学某某医院的手术记录，“左输尿管中上段的明显扩张，位于骼血管远端约5cm处可见狭窄，输尿管边缘有残余线头”，即线头的位置是在左输尿管中上段，并且在线头上端在输尿管有明显扩张；对于手术记录关于线头的描述，方某某专家认为：线头分为两种情况，一种是结扎形成，二种是缝扎形成，都是不可移动的。结合以上分析，如果线头仅仅是粘连在输尿管上，线头以上的输尿管不会出现了扩张，且根据方某某专家的意见，已不存在线线粘连的可能性，故可以推定由于疝囊结扎术时缝扎到左侧输尿管致使输尿管梗阻最终导致缝扎以上的输尿管由于梗阻、尿液不畅通而扩张。至于系全部结扎还是部分缝扎左侧界管，由于患者在疝囊结扎术后，并未出现腰部疼痛的临床症状，即不符合急性梗组的症状，故法院确认昆明市某某医院对患者行疝囊高位结扎术时部分缝扎到患者的左侧输尿管。二、患者左侧输尿管梗阻的原因包含哪些。针对这一问题，出庭的四位专家均认为若左输尿管仅是被缝扎（或结扎），其缝扎（或结扎）的以下的输尿管不会出现闭锁，也不会因缝扎（或结扎）而出现病变，仅会出现萎缩变小，因此结合患者在昆明市某某医院行“疝囊高位结扎术”之间有三个加的血尿、肾窦分离位于临界值以及昆明医科大学某某医院采取“左输尿管再植术”而非“左侧输尿管端端吻合术”的客观事实，能够推断患者的输尿管膀胱口应当有病变。由于专家的分析与病历及术中所见相吻合，也只有基于患者左输尿管膀胱口有病变这一推断才能解释患者左输尿管远端有闭锁及昆明医科大学某某附属医院行“膀胱再植术”而非输尿管“端端吻合术”，故法院确认患者输尿管膀胱口有病变。鉴于此，患者的左输尿管梗阻有两个原因，一是昆明市某某医院在为患者行“疝囊高位结扎术”部分缝扎了患者的左输尿管，二是患者本身输尿管膀胱口存在病变。
由于昆明市某某医院行“疝囊高位结扎术”并不涉及输尿管，故昆明市某某医院的失误导致患者的左输尿管被部分缝扎，昆明市某某医院存在过错。对于该过错与患者损害后果现状之间的因果关系，根据伤残鉴定报告及回函，患者存在“左肾积水，左侧输尿管有狭窄，左肾功能迟延”的情形。由于医院的过错确实导致患者左输尿管中上段扩张（即梗阻），而梗阻必然引发左肾积水，最终导致左肾功能不伍，因此昆明市某某医院的过错与患者左肾功能不全存在因果关系。同时，由于还存在左侧输尿管膀胱口病变，该疾病也能导致左输尿管远端闭锁，即输尿梗阻，引发左肾积水，最终导致左肾功能不全，因患者的原发疾病与左肾功能不全也存在因果关系。综上，昆明市某某医院的行为及患者自身疾病与患者左肾功能不全均存在因果关系，法院酌情判令昆明市某某对患者的损害承担60%的赔偿责任。
【律师点评】
因医疗纠纷案件系专家侵权案件，确定医疗机构担责基本都需要通过鉴定来判断，毫不夸张的说由于审理医疗纠纷案件的法官基本都不懂医，更何况还要判定医疗机构的诊疗行为是否存在过错，在这样的背景下医疗鉴定便成为了决定整个案件走向的主要依据，更多时候甚至是唯一的依据，这也就是现实中普通存在的“以鉴代审、以鉴代判”的根本原因。本案导致患者肾功能不全由两方面的原因造成，一是患者自身原发性疾病（即膀胱口病变），二是医方在行疝气手术过程中误扎了患者输尿管，而在鉴定过程中鉴定机构并没有考虑到患者是否存在原发性疾病的问题，认定医院的医疗行为与患者的损害后果及现状之间存在的是直接因果关系。如果直接以鉴定鉴定意见作为认定医院承担责任的主要或直接依据对案件作出判决，那么对于患方来讲将是极为有利的，疏不知像昆明市某某医院这样的大型医疗机构，在全国范围内有强大的专家团队，开庭之间向法院申请了省外更为权威的专家出庭，这一出庭必然会对鉴定意见产生冲击，而且本案是一位全国优秀法官且在云南范围内最为专业的医疗纠纷审理法官作为主审法官。为了弄清本案患者的现状形成原因也专门依职权通知了三位全威专家进行二次开庭，并就专业性问题进一步的确认，最终得出了本案的判决。本案是一例突破鉴定而作出判决的典型案件，虽然说最终的处理结果对于患方稍有些遗憾，但更接近事实真相，同时也为法院的责任心及查明案件事实并正确作出裁判案件的态度点赞。
同时，本案也反映出专业的医疗纠纷律师及律师团队在处理医疗纠纷案件中的重要性。特别是作为患方来讲，医疗纠纷案件本身是专业侵权案件，而且医院本身还具有强大的专家团队及广阔的专业技术及人脉资源，患方作为普通老百姓本身不懂医，有些亲属中有个别医生朋友，但往往也是一知半解，本身就已经处理严重不对等的不利地位，若没有专业的医疗纠纷律师参与案件的处理，结局可想而知。作为专业律师在医疗纠纷案件中的作用最为关键有仍然是在鉴定环节，包括病历审查、鉴定机构的选择、鉴定陈述书的拟写、参与鉴定听证陈述等等。
