原告农美燕与被告崇左市江州区新和镇卫生院、崇左市人民医院医疗损害责任纠纷案

　　——医疗纠纷中法律因果关系认定

　　关键词

　　医学鉴定结论 因果关系

　　裁判要点

　　人民法院不应将鉴定结论作为处理医疗事故纠纷的唯一依据，应当就医疗机构是否存在医疗过失行为进行审查。

　　相关法条

　　《中华人民共和国民法通则》第九条

　　《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条

　　《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十二条、第二十四条

　　案件索引

　　一审：广西壮族自治区崇左市江州区人民法院(2012)江民初字739号(2014年11月4日)

　　基本案情

　　原告农美燕诉称，2011年3月4日，原告到被告崇左市人民医院门诊检查诊断为早孕，医生建议孕三个月前立孕产妇保健卡。2011年3月22日原告在被告新和镇卫生院办理了广西孕产妇保健手册等建卡手续，并一直按要求进行了孕产妇保健检查，各项检查结果正常。2011年9月20日早上4时左右，原告因下腹胀疼及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，后又被送到被告崇左市人民医院就诊，并以“孕足月，胎膜早破”收入院。但由于被告崇左市人民医院的医生严重不负责任，严重违反医疗规范，不仅从开始就作出了错误的检查结论和误诊，而且所采取的医疗方案和救治措施等均不正确，也没有尽到如实告知的义务，最终导致原告的女儿被夹死在产道之中。原告认为，被告新和镇卫生院作为给原告进行孕产检查的医院，应当十分清楚原告的身体状况和胎儿的生长发育情况，但却在产前既未作出巨大儿的正确诊断，也未履行告知原告行剖宫产的告知义务，被告新和镇卫生院的行为存在明显的过错。被告崇左市人民医院则严重不负责任，实施一系列错误的医疗行为最终导致原告的女儿死亡。事件发生后，经崇左市医学会对本案是否构成医疗事故进行鉴定，其在程序不合法的情况下采信不真实的病历资料，作出了错误的崇医鉴【2012】2号《医疗事故技术鉴定书》。

　　原告认为，两被告的过错行为严重损害了原告的合法权益，给原告的家庭造成了巨大的伤害，被告应承担民事责任，赔偿原告经济损失。

　　被告新和镇卫生院辩称，原告的胎儿死亡与我院的诊疗行为无因果关系。原告出现症状后，考虑到我院各方面的技术以及设备没有对原告进行手术治疗，而是立即呼叫被告崇左市人民医院出诊，被告崇左市人民医院遂接原告回其院治疗。此后，对原告的病情不再知晓，我院在本案中没有过错，不承担本案的民事责任。

　　被告崇左市人民医院辩称，原告入院告知签字后予阴道试产，14:20出现肩难产，经肩难产常规处理无效，出现死产。院方建议行尸体解剖，但家属未同意;原告在我院住院过程中，我院没有违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章。原告入院后，我院根据原告入院检查情况，无难产或胎儿窘迫症，我院予阴道试产符合诊疗常规，不存在违反医疗规范;我院根据病史及辅助检查结果及时对胎儿体重进行评估，不存在误诊;肩难产是产时并发症，肩难产发生后我院按诊疗常规积极、及时进行了处置，救治措施是正确的;原告入院到整个产程，医生均履行了告知义务，原告在《阴道分娩同意书》、《医患沟通记录表》上签字，原告及其丈夫在《尸检同意书》上签字“不同意尸检”，导致胎儿死因不明;本案经崇左市医学会鉴定不属于医疗事故，根据司法鉴定的意见，我院的医疗行为存在医疗过错，但医疗过错与新生婴儿死亡之间存在次要的因果关系，因此我院愿意承担20%的民事责任。

　　法院经审理查明：原告农美燕是农村居民，于2011年3月22日到被告新和镇卫生院处办理广西孕产妇保健手册手续，并一直按要求进行孕产妇保健检查。原告于2011年8月14日在被告新和镇卫生院支付检查费27.9元。2011年9月20日4时左右，原告因下腹胀痛及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，该院拟“胎膜早破”呼被告崇左市人民医院出诊接入院，原告于当天6时0分在被告崇左市人民医院入院。

　　原告入院后被告崇左市人民医院将产科情况向原告及家属告知，原告在阴道分娩同意书签字同意要求阴道分娩，胎头娩出后被告崇左市人民医院用常规手法不能娩出胎儿，拟诊：肩难产，给予会阴侧切，屈大腿及耻骨上加压，旋肩法及试牵引后臂，试牵引后臂不成功，行断锁骨术，仍不能娩出胎儿，胎头亦不能回纳，14时32分脐带搏动消失，诊断：肩难产、死产。

　　本案发生后，原告与被告崇左市人民医院向崇左市卫生局提出本案是否构成医疗事故的鉴定申请，崇左市卫生局于2012年4月12日委托崇左市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。2012年5月4日，崇左市医学会作出崇医鉴【2012】2号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1、医方在该产妇的诊疗活动中，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规定和诊疗护理常规;2、在阴道分娩过程中出现肩难产，能及时按诊疗常规处理;3、该产妇有阴道试产条件，并且知情告知、签字，在待产过程没有绝对剖宫产指征。综上所述，本病例不属于医疗事故。原告支付崇左市医学会医疗事故鉴定费5200元。原告认为两被告对其诊疗过程中存在医疗过错，要求两被告予以赔偿，各方经协商未能达成一致意见，原告诉至本院，请求判决如诉请求。

　　在诉讼中，原告向本院申请委托司法鉴定机构对“两被告对原告的女儿死亡，是否存在医疗过错，如存在医疗过错，参与度是多少”进行司法鉴定。经原、被告协商鉴定机构，确定选择广西金桂司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年1月30日，本院委托广西金桂司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，该鉴定中心于2013年2月5日向我院作出复函：“因农美燕毛毛死后未行尸体解剖检验，死因不明确，需原被告双方对农美燕毛毛的临床死因达成一致后，我中心方能受理此案”。经本院询问，原、被告对农美燕毛毛的临床死因达不成一致意见，广西金桂司法鉴定中心不能对本案进行司法鉴定。

　　后经原、被告再次协商鉴定机构，确定选择广西公明司法鉴定中心对“两被告对原告的女儿死亡，是否存在医疗过错，如存在医疗过错，参与度是多少”进行司法鉴定。2013年4月10日，本院委托广西公明司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，该中心于2014年6月15日作出[2014]桂公明司鉴法检字第219号《广西公明司法鉴定中心法医学鉴定意见书》，分析说明：1、孕妇农美燕自妊娠8W起一直在二被告医院进行产前检查，其中B超检查共进行了6次(崇左县人民医院2次，新和镇卫生院4次)，除孕妇体重明显增加及2011-9-20B超检查“S/D=3.71”、“胎儿面唇部及部分肢体显示不清”外，其余各项均提示在正常范围......根据产前检查及B超检查参数分析胎儿已成熟，胎头已入盆，骨盆外测量正常，骨盆内诊正常，胎位正常，胎心音正常，估计胎儿体重3500g，无胎儿窘迫表现，无头盆不称，从产妇软、硬产道、胎儿及产力等几方面综合考虑，无剖宫产指征，医方选择阴道试产并未违反产科诊疗常规。2、巨大儿是发生肩难产的风险因素之一。巨大儿的分娩方式以剖宫产相对安全，但巨大儿不是剖宫产的绝对指征......巨大儿的产生与孕妇身体配胖、孕期体重增加过多、经产妇、男婴、过期妊娠、妊娠合并糖尿病、既往有巨大儿分娩史等因素有关。本例新生儿在产程中死亡的主要原因是巨大儿发生肩难产所致。虽然发生肩难产是难以预料的，但医方在对产妇农美燕的诊疗过程中，未履行谨慎注意义务。本例产妇在妊娠期间由孕12WZ至产前体重增加28kg，体重指数达34.16，体重增加过多，明显肥胖，经产妇，宫高+腹围>140cm，胎膜早破，医方未予足够重视，未能根据产妇身高和体重、宫高和腹围及B超检查参数等综合分析，忽视了存在巨大儿可能性，缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施(现有材料未见有预防巨大儿发生肩难产的相关病例记录及告知记录)。因此，医方对存在巨大儿的可能性认识不足，缺乏预防应急措施是导致胎儿发生死产的次要原因，医方的医疗行为存在一定的过失，医疗过失行为在不良医疗后果中的参与度为20%。3、新和镇卫生院对高危产妇不具备接产能力和资格，在产妇胎膜早破入院待产时及时转往上级医院，符合产科诊疗规范，与胎儿发生肩难产、死因无因果关系。鉴定意见为：1、本例新生儿在生产过程中死亡主要原因是巨大儿发生肩难产所致，崇左市人民医院的诊疗行为与胎儿出现死产不存在直接因果关系。但医方在对产妇农美燕诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，医疗过失行为与胎儿出现死产存在间接因果关系。医疗过失在不良医疗后果中的参与度为20%。2、崇左市新和镇卫生院对产妇农美燕的诊疗行为符合产科诊疗规范，与胎儿发生肩难产、死因无因果关系。

　　裁判结果

　　广西壮族自治区江州区人民法院于2014年10月28日作出(2012)江民初字739号民事判决：一、被告崇左市人民医院赔偿原告农美燕经济损失899.15元;二、被告崇左市人民医院赔偿原告农美燕精神损害抚慰金30 000元;三、驳回原告农美燕的其他诉讼请求。

　　裁判理由

　　法院生效裁判认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在本案中，原告于2011年9月20日4时左右因下腹胀痛及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，该院拟“胎膜早破”呼被告崇左市人民医院出诊接入院，原告于当天6时0分在被告崇左市人民医院入院。原、被告之间形成了医疗服务合同关系。本案经广西公明司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见书，该鉴定中心具备从事法医病理鉴定资质，作出鉴定的鉴定人具有法医病理鉴定专业技术资格，鉴定程序合法，所作的鉴定意见书符合医学科学原理，本院予以采信。原告没有提供足以否定和推翻该意见书的证据，其主张该意见书中的责任认定不正确，本院不予采信。本案虽经崇左市医学会鉴定不属于医疗事故，但被告崇左市人民医院在对原告的诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，医疗过失行为与胎儿出现死产存在间接因果关系。根据被告崇左市人民医院的过错程度，综合本案的实际情况，本院确定被告崇左市人民医院承担20%的民事责任。被告新和镇卫生院对高危产妇不具备接产能力和资格，在原告胎膜早破入院待产时及时转往被告崇左市人民医院，对原告的诊疗行为符合产科诊疗规范，没有过错，不承担本案的民事责任。故原告请求两被告共同承担80%的民事责任，本院不予支持。

　　案例注解

　　该案例涉及原、被告双方对鉴定结论有异议时，人民法院是否应当就医疗机构是否存在医疗过失行为进行审查的问题。

　　一、鉴定结论, 是指接受司法机关的指派或聘请或当事人及其法定代理人的聘请的鉴定人, 对案件中的专门性问题进行鉴定后所作的书面结论。[1]医疗纠纷鉴定是指，在民事诉讼中，针对原告所主张的赔偿，委托专门的鉴定机构针对专业的问题进行判断，运用医学、法医学等专业知识和技术，对涉案的医疗纠纷提供鉴定结论。由于法院并不具备专业的医学知识，在裁判的过程当中，很大的程度上会依赖专业的鉴定机构给出的结论，因此在医疗纠纷中，医学的鉴定结论就显得相当的重要，因为该结论成为了医疗机构的医疗行为是否与损害结果具有因果关系的主要证据，该鉴定结论往往影响了审判的结果。

　　民法理论将认定当事人是否承担责任的因果关系, 又分为事实上因果关系与法律上因果关系两个层面,即对因果关系的考察主要分两步走[2]：一是当事人的行为与损害结果的产生是否存在因果关系，二是该原因行为是否构成法律上对损害结果负责的原因。即事实上的因果关系和法律上的因果关系。

　　结合该因果关系二分法，我们在采纳医学鉴定结论的时候，应当明确一点，即医学鉴定结论给我们提供的仅仅是事实上的因果关系，而不必然得出法律上的因果关系。但在我们的司法实践中，往往有这样一种趋势，对于那些有专业技术资格、鉴定程序合法的鉴定结论都倾向于采纳，因为法院没有专业的知识和经验去判断医疗机构的行为和损害结果的因果关系，所以也不应该去随意变更鉴定机构的鉴定意见。但这种方式往往犯了将事实上的因果关系等同于法律上的因果关系、将鉴定结论作为认定医疗机构是否承担责任的唯一依据的错误。原因在于：

　　(一)、对于程序而言

　　人民法院是独立的审判机构，宪法赋予人民法院审判不受行政机关机构、社会团体及个人的干涉，独立的行使审判权的权利，这意味着法院对于案件的审理有最终的决定权，不应该受医学鉴定结论所干涉，故医学鉴定结论不应作为处理医疗纠纷的唯一依据。我们将医疗事故中，医疗机构是否需要承担责任这核心的争议焦点交由医疗鉴定机构来评判，这与我们宪法是相违背的，也否定法院在民事诉讼中的地位。如果法院的审判结果被医学鉴定所主导，那么案件的审理的机构就不再是人民法院，而是鉴定机构了。

　　(二)、对于实体而言

　　如上文所述，医学鉴定结论是给出一个事实上的因果关系的结论，由于事实上的因果关系和法律上的因果关系并不是相对应的，所以作为证明事实上因果关系的鉴定结论就不能成为论证法律上因果关系的证据。我们在认定医疗机构是否存应当承担民事责任的时候，依据的是医疗机构的行为和患者的损害结果是否存在法律上的因果关系，法官在作出该认定的时候，需要结合实际情况，结合鉴定结论给出的医疗过失在患者的损害结果中的参与度，判断双方当事人的过错程度。

　　具体到本案，案件中，原告对《广西公明司法鉴定中心法医学鉴定意见书》有异议，法院虽然对该意见书予以采纳，及采纳了该意见书对于事实上的因果关系的认定，但在认定被告对原告诊疗过程中是否存在过错的时候，法院即进行了法律上的因果关系的分析，由于新生儿在产程中死亡的主要原因是巨大儿发生肩难产所致，崇左市人民医院对于新生儿在生产过程中死亡没有因果关系，但法院认为医方在对产妇农美燕诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，根据侵权责任法的基本理念，承担责任的前提是当事人存在过错，既然崇左市人民医院对于新生儿的死亡存在过错，那么理应承担相应的责任。

　　二、参照适用本案例应注意的问题

　　(一)若当事人对鉴定结论有异议的时候，人民法院应组织双方进行协商选定鉴定机构，鉴定机构应具备鉴定资质，若双方当事人就协商选定的鉴定机构作出的鉴定意见依然存在异议，那么人民法院在对该鉴定意见组织双方质证的时候应充分听取当事人意见，法院在对该证据进行采纳的时候，注意把握因果关系二分法，应充分结合案件的实际情况进行责任比例分配，不应完全依赖鉴定结论。

　　(二)作为医疗机构，可以由法院组织与当事人在庭前协商一直选择鉴定机构，以提高诉讼效率，避免在诉讼过程当中重复鉴定以延长诉讼的时间。

　　(三)作为患者，应在去医疗机构就诊期间主动收集相关的病历，并在庭审过程就双方过错责任分配问题充分利用举证的权利，让法官在法律上因果关系认定的时候有参考依据。当事人不应单纯否认鉴定结论的真实性，应就该主张提供相关的证据。

　　[1] 刘金友主编：《证据法学》, 中国政法大学出版社2001 年版, 第172 页。

　　[2] 王家福：《中国民法学》，法律出版社1991年版，第477页。

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